護理學是一門以實踐為基礎的綜合性應用學科，其中臨床實習是護理課程中必不可少的組成部分[1]。臨床實習可以使護生將認知、情感和操作技能與實踐相結合，并能幫助護生形成專業(yè)思維方式以及角色認同[2]，因此臨床實習也成為國內外眾多護理教育者所關注的問題。臨床實習效果受眾多因素影響，主要可分為臨床學習環(huán)境和個人特質，其中臨床學習環(huán)境是臨床環(huán)境中影響學生學習效果的所有因素構成的網絡，是學生獲得護理技能、職業(yè)角色的場所[3-4]。筆者調查護生對于臨床學習環(huán)境的認知情況以及實習效果，探討兩者之間的關系，為臨床護理教學提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

方便取樣，選取北京大學醫(yī)學部護理本科及專科臨床實習護生為研究對象，其中本科護生40名（27.2%），專科護生107名（72.8%）。發(fā)放問卷190份，收回148份，應答率為77.9%，剔除1份無效問卷，有效問卷147份。

1.2研究工具

1.2.1護生臨床學習環(huán)境的測量

采用朱聞溪等在ChanDSK編制的原始量表的基礎上改編的中文版《護理臨床學習環(huán)境評價量表》[5]作為測量工具。該量表共42個條目，采用5級評分制，分為6個維度：人際關系、工作氛圍及團隊文化、實習任務的定位、護生的參與性、創(chuàng)新性及個性化。原始量表及改編后的量表在國內外應用中均報道了良好的信效度。在本研究中，該量表的Cronbach’a系數為0.97。

1.2.2護生實習效果的測量

采用鄧仁麗等在ElizabethH編制的原始量表的基礎上改編的中文版《護理本科生臨床實習行為評價表》[6]作為測量工具。該量表共28個條目，采用5級評分制。量表分為3個一級維度（認知、情感、運動技能）和7個二級維度。其中認知維度分為理論知識的應用和護理程序的應用，情感維度分為專業(yè)角色和角色發(fā)展、自我導向的學習行為以及明確患者的權利與義務，運動技能維度分為臨床技能與溝通交流。原始量表及改編后的量表在國內外運用中均報道較好的信效度。在本研究中，該量表的Cronbach’a系數為0.94。

1.3資料的收集

量表設有統(tǒng)一指導語，采用無記名填寫方式調查。研究者親自發(fā)放問卷，學生知情同意并獨立填寫。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS11.5進行描述統(tǒng)計以及相關分析。Epidata錄入數據，

2結果

2.1本、專科護生臨床學習環(huán)境與實習效果比較

護生的臨床學習環(huán)境總評為（3.07±0.68），臨床實習效果總評為（3.61±0.53）。本、專科護生臨床學習環(huán)境與實習效果得分差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2護生臨床學習環(huán)境評價

臨床學習環(huán)境總評為（3.07±0.68）。臨床學習環(huán)境中，除個性化維度外，其余5個維度得分均大于3分。居于前2位的維度分別為參與性與工作氛圍，得分最低維度為個性化，見表2。

2.3護生臨床實習效果評價

護生臨床實習效果總評為（3.61±0.53）。其中，1級維度中得分最低為認知維度，最高為情感維度。2級維度中理論知識和護理程序得分最低，最高為權利義務維度，見表3。

2.4臨床學習環(huán)境與臨床實習效果相關性分析

護生臨床學習環(huán)境總評與臨床實習效果總評呈正相關（r=0.211，P=0.01）。其中，臨床實習效果1級維度的認知、運動技能與臨床學習環(huán)境呈正相關，2級維度的理論知識、護理程序、學習行為以及溝通交流與臨床學習環(huán)境呈正相關，見表4。臨床實習效果總評與臨床學習環(huán)境中的工作氛圍、實習任務、參與性以及創(chuàng)新性維度呈正相關，見表5。

3討論

3.1臨床學習環(huán)境總體較滿意，但應加強個性化管理

筆者研究顯示，臨床學習環(huán)境總評較好，被調查護生對目前的臨床學習環(huán)境比較滿意（3.07±0.68）。其中，參與性與工作氛圍維度滿意度最高，個性化維度評價偏低。個性化指護生在臨床實習中能夠依據自身能力以及愛好不同得到不同的教學管理，并在允許范圍內自主選擇個人的工作方式[7]。個性化是臨床學習環(huán)境中非常重要的維度，是護生獲得對臨床學習環(huán)境滿意的重要條件[8]。個性化的臨床學習環(huán)境有利于護生發(fā)現(xiàn)自身愛好的護理領域，并在其中得到發(fā)展。筆者研究顯示臨床學習環(huán)境中個性化維度評分較低，這點與以往研究一致[9]，可能是由于目前醫(yī)院中實習護生人數眾多，層次不齊，同時存在中專、大專以及本科3類護生，醫(yī)院為方便管理往往對3類護生采取統(tǒng)一管理模式，而忽略了護生個性化的要求[10]。再者，受傳統(tǒng)功能制模式的影響，臨床許多護理工作人員的認知還停留在完成任務上，沒有認識到每個學生的獨立性及個體差異；加之臨床患者數量多，護理工作量繁重[11]，使得他們沒時間了解學生，給予學生有針對性的指導，也可能是導致個性化維度評分較低的原因。鑒于這種情況，建議醫(yī)院對不同層次護生采取分層管理，由帶教老師引導護生發(fā)現(xiàn)自己喜愛的護理領域，并鼓勵其向這方面發(fā)展，條件允許的情況下，允許采取個體性的工作方式。

3.2臨床實習效果總體較好，但應加強理論知識、護理程序方面的教學

護生的臨床實習效果總體較好（3.61±0.53），提示通過臨床實踐，護生的實習效果基本能達到合格要求。護生的認知維度評價較低（3.37±0.64），提示目前臨床實習中理論知識教學和護理程序應用存在不足，這點與以往的研究結果一致[6]。理論知識對護理人員提高護理技能、及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并有針對性地護理患者都是必不可缺的；而護理程序是護士護理患者時所采用的一種系統(tǒng)地解決問題的方法，是為患者提供高質量的整體護理的根本保證[12]。認知維度低評的原因可能與臨床帶教老師的資質和態(tài)度有關，也和學生學習方法的不適應有關。我國目前臨床帶教老師的職稱及資歷不夠，對于護理程序掌握以及應用程度偏低，均影響帶教質量[13-14]。楊敏，王愛群等的研究表明[13]臨床帶教老師中以護士、護師占絕多數（89.85%），主管護師及以上職稱的人員僅10.15%，而以前負責中專帶教及帶教經驗幾乎為零者占49.38%；另外，部分帶教老師認為護生臨床實習更重要的任務是掌握臨床技能，而沒有將理論知識與實踐結合起來教學[15]。再者，學生進入臨床前多習慣于被動學習知識，進入臨床后，受以往學習方式影響，難以發(fā)揮學習積極性和主動性，缺乏主動尋求解決問題方法的意識，不具備將理論知識轉化為解決問題的能力。針對臨床實習中的上述缺陷，筆者建議醫(yī)院管理者注意培養(yǎng)高職稱及資歷的護師作為臨床帶教老師，并注意改變帶教老師只重實踐而輕理論以及功能制護理的舊觀念；同時應鼓勵護生積極主動學習，改變學習方法適應臨床學習。