進入21世紀以來，世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成了熱點問題，我國也同樣到了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關鍵時刻。如何建立一個更為科學的醫(yī)療衛(wèi)生體制，全面合理地滿足人民的健康需求，使醫(yī)療衛(wèi)生體制更符合公平、可及和高效原則，醫(yī)療支出費用又在政府、社會、個人的可承受范圍之內，這就需要我們正確認識發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實踐的成功經驗和失敗的教訓，借此校正我們的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐。一個世紀以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立和發(fā)展深受經濟學、政治學、社會學、公共政策學等學科的理論影響，其中起主導作用的是經濟學理論。在眾多經濟學理論中，福利經濟學、凱恩斯經濟學和自由經濟學三種理論對發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立產生的影響最大。

1920年，英國經濟學家庇古出版了《福利經濟學》一書，被認為是福利經濟學理論產生的標志。福利經濟學理論提出了社會保障理論的三點基本價值取向，即公正性、普遍性和福利性，對各國社會保障制度的建立與發(fā)展產生了深遠影響。到1942年，英國倫敦經濟學院院長貝弗里奇教授發(fā)表了題為《社會保障及有關的服務》的報告，報告提出了社會保障的三個核心原則，即普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則和全面保障原則（或公民需要原則），為現(xiàn)代社會保障理論的發(fā)展奠定了基礎。福利主義、福利國家，伴隨著醫(yī)療服務醫(yī)療保障體制的建立和發(fā)展已經在人類社會發(fā)展中產生了一致的認同感，今后，福利主義思想還將對世界各國的醫(yī)療服務和醫(yī)療保障體制建設繼續(xù)發(fā)揮影響作用。1936年，英國經濟學家凱恩斯發(fā)表了《就業(yè)、利息和貨幣通論》一文，標志著凱恩斯經濟學理論的誕生。凱恩斯經濟學理論以需求管理為基礎建立了社會保障理論，塑造了西方國家經濟的基本體制，強調政府對市場的有效干預，提出了把“均衡器”這樣一種價值觀念輸入包括醫(yī)療保障在內的社會保障體系，即社會保障是國家干預經濟的重要手段，也是調節(jié)經濟運作的“均衡器”或“穩(wěn)定器”，它的意義是將市場自由原則與社會公平原則結合在一起。

自由主義經濟學理論在西方經濟學中根深蒂固。按照新自由主義觀點，不僅企業(yè)要“私有化”、“市場化”，福利和社會保障包括醫(yī)療服務及醫(yī)療保障在內的社會保障也應“市場化”、“商業(yè)化”，個人所得福利的多少依據(jù)它的支付能力大小而定。這必然導致不同社會階層之間社會保障待遇差距的擴大，加劇社會的不平等。新自由主義經濟學家卻認為，這樣可以刺激工人的勞動積極性和企業(yè)家投資的熱情，因此他們強烈批評“福利國家”制度所主張的“公平”。發(fā)達國家選擇自己的醫(yī)療衛(wèi)生體制，因國情不同其價值取向也是不同的。綜觀全世界191個主權國家，沒有哪兩個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制是完全一致的，體制的建立與發(fā)展取決于一國國民的核心價值觀。各國醫(yī)療保障體制雖然是復雜的、多層次的，但必定有一種體制可以作為基本的或主體的體制存在，它可以覆蓋社會大多數(shù)人群。盡管各國醫(yī)療衛(wèi)生體制不同，但可以用一些經濟學指標進行比較和評價，比如對醫(yī)療衛(wèi)生的投入產出比、健康績效、公平效率可及、服務質量、居民滿意程度等。世界各國學者在開展醫(yī)療衛(wèi)生體制比較研究中，根據(jù)不同標準劃分和歸類出不同模式。有的將經合組織國家分為三種類型：國家衛(wèi)生服務模式（以英國為代表）、社會醫(yī)療保險模式（以德國為代表）和商業(yè)醫(yī)療保險模式（以美國為代表）。有的按保險責任來劃分，分為自費模式、自愿保險、強制保險和政府公共服務模式等。總體上看，發(fā)達國家由于經濟實力強，多趨向于政府規(guī)劃干預，整體安排；發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生體制中市場化程度較高，那是由于政府能力有限，無法全包。全球醫(yī)療衛(wèi)生體制改革大趨勢是由政府規(guī)劃干預和市場化兩極向中間發(fā)展，公平和效率兼顧，如德國的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的演進及現(xiàn)狀

就醫(yī)療衛(wèi)生服務體系而言，按照提供主體和提供模式的不同，主要有以英國為代表的福利國家型、以日本為代表的社會參與型、以美國為代表的市場主導型三種模式。

1.英國全民福利型醫(yī)療體制模式。英國長期以來推行“從搖籃到墳墓”的福利國家政策，其醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心有兩點，一是以社區(qū)醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務體系；二是醫(yī)療作為社會福利由政府提供給國民，實行以公平為基礎的全民免費醫(yī)療。整個體系以英國衛(wèi)生部為主導，醫(yī)療設施絕大多數(shù)為公立，由英國各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機構組成，為國民提供日常的醫(yī)療服務。這種大包大攬式的制度曾讓財力雄厚的英國政府難堪重負，對福利國家模式的質疑聲浪漸高。上世紀80年代，醫(yī)療衛(wèi)生領域逐步導入市場機制，推行“管”、“辦”分離的政策。英國政府通過招標方式，逐步將各類醫(yī)療機構的經營管理權移交給專門的醫(yī)院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購買服務，通過各醫(yī)院間的競爭，達到降低醫(yī)療費用和壓縮管理成本的目的。經過近十年的運作，改革后的醫(yī)療衛(wèi)生體制效應正在逐漸發(fā)揮出來。英國模式在我國香港地區(qū)運用得比較好。香港的醫(yī)院主要是政府的，不以盈利為目的。人員的工資和運營費用都由政府支付，所有收入均上繳香港政府，對醫(yī)院管理的職責由政府委派的醫(yī)院管理局來擔任。

2.日本的社會化醫(yī)療服務模式。這是一種醫(yī)療服務社會化、醫(yī)療費用國家化的醫(yī)療服務模式，有兩個主要特點：一是醫(yī)院運營和醫(yī)生從業(yè)的模式以民間為主，但由行業(yè)組織進行管理，保證醫(yī)生和醫(yī)院的合格和規(guī)范；二是政府將醫(yī)療服務作為確保項目提供給全體公民，醫(yī)療費用大部分由政府負擔。日本在上世紀60年代就建立了覆蓋全民的醫(yī)療保險體系，每個年滿20歲的國民都要納入到醫(yī)療保險體系中來。日本醫(yī)療體系發(fā)達，覆蓋面廣。醫(yī)院或診所經保險組織審核，符合資格者即可提供醫(yī)療保險服務。日本醫(yī)療價格監(jiān)管也比較完善，費用主要就是診費和藥費。醫(yī)院診療的每個行為和用藥的價格都由國家確定，政府還經常根據(jù)物價因素等對診療項目及藥品價格進行調整。就日本模式而言，國家在維護國民健康方面，無論是財政支持還是制度監(jiān)管，均盡了應盡之責。但由于日本人口老齡化嚴重和出生率下降，使得投保人數(shù)減少而用保人數(shù)日益增多，醫(yī)保基金入不敷出。

3.美國的市場化醫(yī)療體制模式。其特點：一是醫(yī)療機構以私立為主，醫(yī)療消費以個人為主，醫(yī)生以家庭醫(yī)生為主，保險則以私人保險為主；二是政府提供部分醫(yī)療保障資金，主要是確保老年、病殘、窮困或失業(yè)人口就醫(yī)。市場化運營減少了國家的包袱，國家在此過程中充分體現(xiàn)了其作為公權力的管理和服務的職責。政府一方面以設立公立醫(yī)療機構的形式為社會弱勢群體提供醫(yī)療保障，另一方面以立法和管理的形式規(guī)范高度市場化的醫(yī)療體系。美國的商業(yè)保險模式是一種以自由醫(yī)療保險為主的、按市場法則經營的、以盈利為目的的制度。參保自由、靈活多樣，適合參保方的多層次需求。優(yōu)點是受保人會獲得高質量、有效率的醫(yī)療服務。但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民投保，因此其公平性難以保證，有賴于政府的大力干預。過于商業(yè)化的運作模式也容易造成總醫(yī)療費用的失控———美國的醫(yī)療衛(wèi)生投入占國內生產總值的14%，為全世界最高，但仍有3000萬人得不到有效的醫(yī)療保障。美國醫(yī)療體制的特征：一是辦醫(yī)主體多元化，同時政府嚴格把關；二是實行“管辦分離”，全美國所有的醫(yī)院，包括政府興辦的醫(yī)院都是如此。醫(yī)院興辦者全權委托專業(yè)的各類醫(yī)院管理公司對醫(yī)院進行全面的經營和管理，醫(yī)院管理公司需要在市場中運作，醫(yī)療保險的保金并不向政府交納也不由政府支配，而是直接由保險公司運作。這樣就免除了政府職責的擴大，無需設立專門的政府管理機構，從而減少了不必要的管理成本。對美國模式來說，它依靠市場化的經營模式和管理模式，既擺脫了福利國家財政負擔過重的困境，又保障了相對的社會公平。公權力不干預經濟方面的市場運營，但它通過法律規(guī)章對醫(yī)療體制加以規(guī)范和監(jiān)管，同時使社會弱勢群體不至于在高度市場化中失去保護。但美國的醫(yī)療體制對政府協(xié)調管理的要求較高，一旦政府職能缺位，會極大地損害社會公平，也會使醫(yī)療資源配置喪失效率。美國綜合式的社會保障制度集中了英國和日本兩國醫(yī)療制度的優(yōu)點，比之德國更好地體現(xiàn)了效率原則，比之新加坡更好地體現(xiàn)了社會互濟的精神，但人口老齡化也同樣困擾著美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。