作者：趙德余

一、研究文獻(xiàn)與問(wèn)題

在任何國(guó)家，尤其是美國(guó)社會(huì)，醫(yī)療衛(wèi)生改革總是涉及到從公司雇主、保險(xiǎn)公司、納稅人、家庭個(gè)人到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者以及其組織內(nèi)工作的醫(yī)師等大量行動(dòng)者之間的資源再分配問(wèn)題，而醫(yī)改涉及的再分配是如此的復(fù)雜和龐大，以致于其產(chǎn)生的社會(huì)力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會(huì)保障法》之后，美國(guó)政府多次試圖對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)性的改革，其中克林頓政府在20世紀(jì)90年代進(jìn)行的立法嘗試是影響最為深遠(yuǎn)的一次。但是，美國(guó)國(guó)會(huì)結(jié)構(gòu)及總統(tǒng)、國(guó)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)處理應(yīng)對(duì)政治結(jié)構(gòu)中內(nèi)在的約束和機(jī)會(huì)的策略本身就是注定了其1993～1994年國(guó)民健康改革的失敗。那么，問(wèn)題是時(shí)隔15年之后，同樣的民主黨為何能夠成功地推動(dòng)這次醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的通過(guò)呢?這次醫(yī)改和15年前的醫(yī)改過(guò)程有什么不同?這次美國(guó)醫(yī)改具有什么樣的政治含義?這次經(jīng)濟(jì)危機(jī)縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據(jù)說(shuō)危機(jī)事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過(guò)程中的政治分歧，那么這次醫(yī)改過(guò)程的政治分歧為什么沒(méi)有縮小呢?)還是國(guó)民政策觀念或意識(shí)形態(tài)更加支持的結(jié)果呢?政治學(xué)家們喜歡提出的這些問(wèn)題在這里對(duì)于理解美國(guó)的醫(yī)改事件有用嗎?

關(guān)于政策制定過(guò)程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經(jīng)產(chǎn)生并被廣泛運(yùn)用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設(shè)整個(gè)政策系統(tǒng)只存在三種源流，即問(wèn)題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個(gè)因素:國(guó)民情緒、壓力集團(tuán)的爭(zhēng)奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導(dǎo)聯(lián)盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個(gè)方面做出了改進(jìn)，一是倡導(dǎo)聯(lián)盟模型更加清晰地將多源流框架下的問(wèn)題流的問(wèn)題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團(tuán)的倡導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)性政治游說(shuō)活動(dòng)(政治流)更加緊密地結(jié)合起來(lái)了，以反映這些復(fù)雜源流因素是如何內(nèi)在地互動(dòng)，以推動(dòng)政策的制定過(guò)程。薩巴蒂爾的另一個(gè)重要貢獻(xiàn)是發(fā)展和突出了政策子系統(tǒng)模型中政治企業(yè)家的信念系統(tǒng)和政策學(xué)習(xí)機(jī)制的作用，這兩個(gè)核心概念的引入顯著地增強(qiáng)了該模型的理論解釋力。但是，相對(duì)于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導(dǎo)聯(lián)盟也存在明顯的缺陷，其過(guò)于突出政策子系統(tǒng)利益集團(tuán)的作用，而實(shí)際上并不是所有的政策子目標(biāo)或價(jià)值都是與利益集團(tuán)的動(dòng)機(jī)或倡導(dǎo)一一對(duì)應(yīng)的，客觀上一些重要的政策子目標(biāo)或價(jià)值是由政策決策層的黨派與政治家的意識(shí)形態(tài)等因素直接界定的。與之相關(guān)的，倡導(dǎo)聯(lián)盟框架對(duì)于政策決策系統(tǒng)的不同黨派斗爭(zhēng)、選舉及其相關(guān)政策表決的投票機(jī)制關(guān)注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個(gè)理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國(guó)新醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的政策制定過(guò)程，以識(shí)別政策過(guò)程中多源流因素的影響機(jī)制及其動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定性特征。

二、醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的問(wèn)題界定:爭(zhēng)論與政治

醫(yī)改政策問(wèn)題的性質(zhì)是什么?如何理解醫(yī)改所面臨的問(wèn)題，這對(duì)于不同的利益相關(guān)者而言，其具有不同的政治含義。不過(guò)，一般而言，政策問(wèn)題的直觀性質(zhì)是對(duì)問(wèn)題的嚴(yán)重性的描述和度量，這就需要大量的數(shù)據(jù)和事實(shí)以作為證據(jù)，當(dāng)然，不同的利益相關(guān)者會(huì)對(duì)同樣的數(shù)據(jù)和資料存在不同的理解或分歧，這將會(huì)引起政治上的爭(zhēng)論。下面一系列的數(shù)據(jù)可以說(shuō)明美國(guó)社會(huì)醫(yī)療體系存在的問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問(wèn)題大體上可以分為以下類型:

(1)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用失控，費(fèi)用負(fù)擔(dān)無(wú)論對(duì)于政府、企業(yè)還是個(gè)人都是負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)。據(jù)世界經(jīng)合組織數(shù)據(jù)顯示，2006年美國(guó)人均健康醫(yī)療支出為6933美元，健康醫(yī)療支出占GDP的比重為16%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出其他國(guó)家水平(法國(guó)排名第二，為11%);人均健康醫(yī)療支出上升不僅“擠出”了美國(guó)居民家庭個(gè)人非健康支出如消費(fèi)的比例，而且這種(不利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的)醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)對(duì)于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說(shuō)，那些低收入的缺乏健康保險(xiǎn)的家庭將因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療費(fèi)用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)。《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，2007年美國(guó)個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)中有62.1%是由于醫(yī)療債務(wù)、住院費(fèi)用和其他負(fù)擔(dān)不起的衛(wèi)生保健費(fèi)用。對(duì)于中產(chǎn)階級(jí)和中小企業(yè)而言，多數(shù)職工的工資增長(zhǎng)速度趕不上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業(yè)報(bào)告其員工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加了20%。與此同時(shí)，許多保險(xiǎn)公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險(xiǎn)行業(yè)被批評(píng)為“在你健康的時(shí)候，保險(xiǎn)公司向你收費(fèi)，但當(dāng)你生病了，卻不愿為你支付費(fèi)用”。對(duì)于政府而言，2008年美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占當(dāng)年GDP比重為16.2%，占同期財(cái)政支出比例高達(dá)49.54%。可見(jiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生支出已成為美國(guó)財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān)(王俊、仲震康等，2010)。

(2)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的交易行為及其效率問(wèn)題。2006年，美國(guó)人口出生預(yù)期壽命為78.1歲，在30個(gè)OECD國(guó)家中排名倒數(shù)第七(僅高于墨西哥、波蘭等幾個(gè)經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)國(guó)家)。考慮到健康的結(jié)果受到太多因素的影響，雖然作為健康結(jié)果的預(yù)期壽命常常被認(rèn)為與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支出或效率缺乏直接的關(guān)系，但是，高昂的人均健康醫(yī)療費(fèi)用支出與OECD國(guó)家中相對(duì)較低的預(yù)期壽命排名形成了強(qiáng)烈的反差，這無(wú)疑會(huì)造成社會(huì)公眾與政治家的不滿與壓力。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，1997年美國(guó)人均醫(yī)療支出排名第一，國(guó)民總體健康水平卻排名第72位;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率低下，其中，醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用構(gòu)成中30%是被浪費(fèi)掉的，包括過(guò)度的檢查和重復(fù)服務(wù)等(Orzag，2008)。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制，有兩個(gè)十分關(guān)鍵的問(wèn)題，一是造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)高漲的原因是什么?醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)進(jìn)步、居民收入增長(zhǎng)，還是服務(wù)系統(tǒng)的低效率或者是人口老齡化等各種各樣的解釋在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用時(shí)增加或至少不降低社會(huì)總福利，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量及公眾的福利。

(3)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋問(wèn)題及其公平性問(wèn)題。當(dāng)然，交易行為不僅與效率緊密相關(guān)，而且還涉及到公平性問(wèn)題。有些造成醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用上漲的因素還會(huì)產(chǎn)生歧視問(wèn)題，如對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，除了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率持續(xù)上漲之外，醫(yī)療保險(xiǎn)公司還存在大量的歧視性行為，如對(duì)不同年齡、職業(yè)甚至不同性別收取不同水平的保費(fèi)率，以及對(duì)有先天條件(Pre－existing)條件的患者拒保，如對(duì)許多女性投保人收取的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甚至達(dá)到對(duì)男性收取費(fèi)用的2倍之多。2006年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為84.9%，在OECD國(guó)家中排名倒數(shù)第二(墨西哥59.9%，土耳其數(shù)據(jù)缺失)，其中公共和社會(huì)醫(yī)療覆蓋率僅為27.4%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為65.2%，也就是說(shuō)，目前美國(guó)仍然有約4600萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)(肖志光，2010)。