作者：鄭功成 單位：中國人民大學

醫改是全民關注的事業，是關系到每個國民切身利益的最具廣泛性的制度安排。2009年以來，在黨和政府的高度重視和公共投入大幅度增長條件下，我國醫改三年間發生了深刻變化，取得了巨大成就。醫療保險的普惠愿景基本實現，城鄉居民的醫療保障水平持續提高，公共衛生事業和基本藥物制度等均取得了新的進展。但這只能算是階段性的成果，離城鄉居民真正解除疾病后顧之憂和建立一個公平、有效率、可持續的制度建設目標還有著相當距離。因此，“十二五”期間事實上還有更為繁重的醫改任務，它不僅需要盡快打破體制性、機制性障礙，還需要有整合制度、縮小差距、化解特殊矛盾的勇氣與智慧。

大刀闊斧地重塑醫療衛生管理體制

體制性因素已經構成了醫療衛生改革與醫療保障制度順利推進的重大障礙。因此，借鑒成都等地的實踐經驗，應當將深化醫療衛生事業管理體制的改革擺到重要位置并優先推進，以為整個醫改掃清障礙。賦予國務院醫改辦對整個醫改進行頂層設計的獨立權力。由于醫改事實上涉及到發改委、財政、衛生、人社、民政、藥品等多個部門，而這種部門分割又很自然地形成了部門利益，進而驅使一些部門只從自身利益出發而不顧醫改規律，這就需要有超越部門之上的機構來進行頂層設計。在國家體制改革委員會這類機構不復存在的條件下，現行的國務院醫改辦無疑應當承擔這樣的責任。為此，建議國務院賦予醫改辦獨立進行制度設計的權力，并對制度設計承擔責任。只有如此，才能擺脫目前難以深化改革的體制性困境。盡快賦予人力資源社會保障部門統一管理城鄉醫療保險事務的責權，并實現問責制。基于醫療保險的一體化要求和風險分散的大數法則，加之職工醫療保險制度的先行與經驗，以及城鎮居民的醫療保險亦由該部門管理，而我國城市化進程又在加快，至少在衛生部門與公立醫院未全面脫鉤的情形下，由人社部門統一管理無疑是最佳選擇。況且，成都、杭州等許多地區實行由該部門統一管理的實踐已經證明是成功的，它們的經驗值得在全國推廣。

建立獨立的醫院管理機構。公立醫院改革難以推進，根本原因在于衛生行政部門與公立醫院的“父子關系”。因此，應當成立獨立的醫院管理機構，專司公立醫院改革和促進民辦醫療服務系統發展的重任，同樣推行問責制。督促衛生部門切實抓好衛生事業總體規劃，切實發展公共衛生事業，并做好全國與各地方的衛生事業規劃。只有這樣調整，才能減少改革中的部門掣肘，讓相關部門集中精力切實承擔起相應的責任，并為行政問責制提供具體依據。上述改革只是過渡辦法，在完成了各項改革任務后，可以考慮設置大衛生部，統一管理整個醫療衛生事業。但現階段若沒有這樣的職責重組，體制改革將阻力重重。

盡快打造公、私并重的新型醫療衛生服務體系

醫療衛生服務體系建設，攸關城鄉居民的疾病醫療與健康保障問題，其服務的可及性與質量取決于合理布局、適度競爭和最大可能地調動社會與市場資源。因此，必須打破公立醫院壟斷的格局，盡快打造公立醫療服務系統與私立或社會醫療服務系統并行并相互競爭的新型體系。為此，建議如下：盡快啟動公立醫院改革。內容包括：一是降低公立醫院的比重，可以保留約50%左右的公立醫院，其他通過改制轉為民有民營，自然形成競爭格局，并在競爭中優化布局。二是切實維護公立醫院的公益性，確保公立醫院的運行有保障，執業醫生有較高的收入，完全切斷醫藥合謀利益的鏈條，讓醫院與醫生不再靠藥品、檢驗謀取自身利益。三是完善公立醫院的法人治理結構，按照現代醫院的管理模式進行重組，賦予其真正自主的業務經營權。大力發展私立或社會辦醫療衛生服務事業。我國已經擁有豐厚的社會資源與市場資源，為建立一個發達的私立或社會辦的醫療衛生服務系統奠定了物質基礎。而全民醫療服務的需求既需要其與公立醫院一起滿足，更需要其滿足個體性及超越基本需求之上的需求。因此，政府應當像當年推進民營企業的發展一樣，采取專項扶持政策，為社會資源與市場資源投入醫療衛生服務系統提供包括財稅優惠、設施建造、金融支持等政策扶持。最終讓私立或社會辦醫療衛生服務系統成為至少與公立醫院并重、并行的系統。在基層醫療衛生服務網絡建設上下大功夫。

通過醫療保障水平的提高可以緩解城鄉居民“看病貴”的難題，而能否解決其“看病難”的問題則取決于建設健全、完善的基層醫療衛生服務網絡，因此，醫療衛生事業的發展重心在鄉鎮街道與城鄉社區，也包括鼓勵一些單位自辦醫療衛生服務網點。只有打造發達的基層醫療衛生服務網絡，才能有效地滿足城鄉居民的疾病醫療與衛生保健需求。它可以與公共衛生事業的實施緊密地結合起來，也可以與醫療保險的首診制掛鉤。基層醫療衛生服務網絡的形成，還能夠解決長期困擾并惡化醫患關系的信息不對稱問題。因此，強基層就是固根本，值得下大功夫。積極推進城市家庭醫生試點。隨著國民經濟的持續高速增長，先富起來的人口規模日益壯大，高收入家庭與中產階層期望更好的醫療衛生服務，對家庭醫生的需求會持續攀升。因此，應當盡快試行家庭醫生制度，可以從公立醫院的退休醫生開始，也可以從個體執業的醫生開始。

全方位統籌醫療保險制度改革

在三大醫療保險基本覆蓋全民的背景下，公平性不足與效率不高是困擾其未來發展的兩大原因，而按照城鄉統籌原則進行制度整合，無疑是深化醫療保險制度改革的惟一出路。盡快統一城鄉醫療保險經辦機構。取消農村合作醫療獨立經辦的做法，將一切醫療保險業務統一到一個經辦機構，這是制度整合的基礎，也是杜絕當前各地普遍存在的重復參保、公共資源浪費與經辦效率低下等缺陷的必要條件。因此，應當借鑒杭州、成都等地的實踐經驗，將各地根據城鄉分割設置的不同經辦機構統一到一個機構，統一管理與運行規程，對全體參保人負責。

停止商業保險公司經辦新型農村合作醫療的試驗。當前個別地方推行的由商業保險公司經辦農村合作醫療業務的做法是一種錯誤的取向，因為保險公司的職責是銷售自己的保險產品并實現自己的逐利目標，而不可能扮演公益角色并承擔屬于社會保險性質的新型合作醫療，國際上也從來沒有一個國家這樣做過。在我國以往30年的社保改革歷程中，從集體企業職工養老保險委托商業保險經辦、到救災保險改革的夭折，再到上世紀末個別地方的商業保險公司與當地人口計生委合作舉辦計劃生育家庭夫婦養老保險試驗的失敗，都揭示了商業保險公司是企業而非公益機構。雖然當時也在個別地方短期內取得過成效，但最終無一例外地以失敗而告終，導致數以百萬計的集體企業退休人員沒有養老金等等，也影響了那些介入社會保險領域的保險公司的業務拓展，留下的是異常深刻的教訓。如果忘記商業保險的本源職責與歷史教訓，其后果必定是數敗俱傷：一是醫保制度因保險公司介入而進一步陷入混亂經辦局面；二是這一做法將構成醫保城鄉統籌發展的新障礙；三是必定損害商業性醫療保險自身的發展；四是現有的重復參保、重復建設、效率低下等弊端無一能夠得到矯治。因此，應當盡快糾正個別地方的做法，讓整個醫療保險制度的經辦統一到一個公益的機構來實施。盡快推進城鄉居民醫療保險制度的整合。由于城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療都是由政府補貼與個人繳費組合的籌資機制，其醫療保障待遇應當統一，醫療服務系統同樣面對當地城鄉居民，將兩個制度并軌已經水到渠成。目前的阻礙僅僅是部門分割下的部門利益，不能讓部門利益損害制度健康發展，更不能允許部門利益損害城鄉居民的醫保權益。現在是將城鎮居民醫療保險與農村合作醫療整合成居民醫療保險的時候了。在條件具備的地方，還應當明確鼓勵將其與職工基本醫療保險整合起來，因為全民醫療保險是這一制度的必然發展方向。改革醫療保險制度的繳費方式與責任承擔比例。包括：一是逐漸將醫療保險費由雇主或政府與參保人平等分擔，即應當讓參保人承擔與雇主或政府同等的繳費義務，以確保醫保的財務穩定。二是除已經退休的老年人外，制度整合后退休的老年人應當繳費，這樣就讓城鄉居民終身繳費的制度安排向職工擴展，它不僅能夠擴充基金的來源，也為老年人自由流動創造條件。三是最終過渡到以家庭為單位繳費。四是醫療保險基金以追求年度平衡為目標，目前的基金結余過多現象必須改變。