作者：謝建飛 丁四清 劉愛忠 魏容容 秦春香 易琦峰 單位：湖南長沙中南大學(xué) 湖南長沙護(hù)理學(xué)院 湖南長沙公共衛(wèi)生學(xué)院

跌倒是住院患者常見的不良事件之一［１－２］。據(jù)報道，跌倒占醫(yī)院不良事件的４０％［３］，每年每例住院患者會發(fā)生１．４次跌倒［４］。根本原因分析法（ＲｏｏｔＣａｕｓｅＡｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）是一種回溯性失誤分析工具，分析已發(fā)生的不良事件，從錯誤中找出系統(tǒng)中的弱點并加以矯正，以避免類似事件再發(fā)生［５］。國外研究已證明，通過ＲＣＡ可有效預(yù)防住院患者的跌倒［６］。農(nóng)村人口與城市比較，老弱人群比重大、經(jīng)濟(jì)落后，跌倒的潛在風(fēng)險要比城市高［７］。當(dāng)前大部分社區(qū)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚未正式開展跌倒的預(yù)防工作［８］。２０１０年７～１２月，本研究小組在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展ＲＣＡ培訓(xùn)，指導(dǎo)應(yīng)用ＲＣＡ進(jìn)行住院患者跌倒事件分析并制定預(yù)防措施，取得良好成效，報告如下。

１資料與方法

１．１一般資料

選擇湖南省３所農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行試點，其中２所鄉(xiāng)衛(wèi)生院，１所福利院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院）。共有職工８２人，其中護(hù)理管理者８人，護(hù)士１４人，醫(yī)生及醫(yī)技人員６０人。本項目組共１７人，其中男７人、女１０人，年齡２３～４８歲，平均３２．５歲；其中中專１０人，大專５人，本科２人；初級職稱１２人，中級職稱４人，高級職稱１人。

１．２方法

１．２．１組建患者安全改進(jìn)團(tuán)隊（ＴｈｅＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔＴｅａｍ，ＰＳＩＴ）２０１０年２月，由湖南省護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員、湖南省４家三級甲等醫(yī)院護(hù)理管理者、護(hù)理骨干、護(hù)理研究生共１７人組成ＰＳＩＴ。ＰＳＩＴ成員均接受３個月以上ＲＣＡ的系統(tǒng)培訓(xùn)（其中３名負(fù)責(zé)人參加國家級護(hù)理管理培訓(xùn)班專程學(xué)習(xí)ＲＣＡ），利用Ｓｉｍａｎ３Ｇ模擬病房，模擬臨床跌倒事件情境，提高ＲＣＡ運用能力。

１．２．２開展ＲＣＡ培訓(xùn)ＰＳＩＣ和機構(gòu)負(fù)責(zé)人正式簽署“護(hù)理安全項目合作協(xié)議書”。２０１０年７～１２月，ＰＳＩＴ承擔(dān)ＲＣＡ專題講座１３次，來自湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（主要是衛(wèi)生院和敬老院）的參加人數(shù)達(dá)３００人次。在ＲＣＡ的多媒體講課中，主講人均為３名項目負(fù)責(zé)人，講課內(nèi)容強調(diào)ＲＣＡ的臨床運用，指導(dǎo)學(xué)員運用ＲＣＡ回顧性分析各衛(wèi)生機構(gòu)干預(yù)前半年（２０１０年１～６月）的跌倒事件。ＰＳＩＴ成員定期（至少每月１次）到合作的衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，發(fā)放ＲＣＡ案例光碟和操作手冊，訂制ＲＣＡ階段概念圖、ＲＣＡ階段流程圖、ＲＣＡ調(diào)查流程圖、導(dǎo)致事件發(fā)生的因素（ＣａｕｓａｌＦａｃｔｏｒ，ＣＦ）［９］概念圖等標(biāo)識板，并放于醒目位置。另外，本項目還為合作的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供參加省級護(hù)理管理培訓(xùn)班的機會，以保證ＲＣＡ得以更好的應(yīng)用。

１．３指導(dǎo)ＲＣＡ的正確應(yīng)用

要求合作機構(gòu)成立ＲＣＡ工作小組，小組成員包括管理人員和臨床人員等，其中臨床人員包含醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、內(nèi)勤工人。該小組對每次跌倒事件采用ＲＣＡ中的事件———導(dǎo)致事件發(fā)生因素分析法”［１０］，共有４個階段。第一階段：搜集與保存資料（ＤａｔａＣｏｌｌｅｃｔｉｏｎａｎｄＰｒｅｓｅｒｖａ－ｔｉｏｎ）。組織ＲＣＡ工作小組會議；請當(dāng)事人簡述跌倒發(fā)生的情景；跌倒事件相關(guān)資料收集（包括患者資料、發(fā)生地點，目擊者說明、圖片或書面文件證據(jù)。第二階段：繪制ＣＦ圖。共同分析跌倒發(fā)生的原因，繪制ＣＦ圖描述事情的發(fā)生始末（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生）；列出可能造成跌倒的危險因素和護(hù)理程序，考慮執(zhí)行的護(hù)理流程是否與制訂的護(hù)理計劃一致，另一方面評估護(hù)理計劃的操作程序是否有問題；列出跌倒的近端原因（人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的外在環(huán)境因素、其他因素等）；再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施。第三階段：確認(rèn)根本原因（ＲｏｏｔＣａｕｓｅＩｄｅｎｔｉｆｉｃａ－ｔｉｏｎ）。列出與跌倒相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類（人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)）；從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因；確認(rèn)根本原因間的關(guān)系。第四階段：制定和執(zhí)行整改措施（ＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎＧｅｎｅｒａｔｉｏｎａｎｄＩｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ）。根據(jù)篩選出的每一個根本原因，針對性地尋找出可整改的措施，認(rèn)真分析其可行性，制定出可操作的制度、流程等，并明確執(zhí)行負(fù)責(zé)人、執(zhí)行時間，反饋評價結(jié)果、評價時間。如整改方案實施后反饋較好，則進(jìn)一步推廣該方案，以杜絕跌倒的再次發(fā)生。要求各合作機構(gòu)的項目聯(lián)絡(luò)員運用ＱＱ群，每周定期（周二上午）在線匯報跌倒的發(fā)生情況。在線通報內(nèi)容包括跌倒的發(fā)生時間、次數(shù)、原因、評估、預(yù)防等情況。ＰＳＩＣ聯(lián)絡(luò)員根據(jù)反饋情況，對項目進(jìn)行及時的在線遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

１．４評價方法

統(tǒng)計運用ＲＣＡ前（干預(yù)前，２０１０年１～６月）和運用ＲＣＡ后（干預(yù)后，２０１０年７～１２月）試點合作衛(wèi)生機構(gòu)患者跌倒和重復(fù)跌倒情況。其中干預(yù)前跌倒相關(guān)數(shù)據(jù)來源于合作機構(gòu)護(hù)理質(zhì)控管理資料，干預(yù)后跌倒相關(guān)數(shù)據(jù)來源于項目聯(lián)絡(luò)員定期匯報統(tǒng)計。

１．５統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用ＳＰＳＳ１７．０軟件進(jìn)行資料分析，采用χ２檢驗和Ｆｉｓｈｅｒ精確概率法，檢驗水準(zhǔn)α＝０．０５。

２結(jié)果

運用ＲＣＡ干預(yù)前后試點合作衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者跌倒例次及重復(fù)跌倒事件發(fā)生情況比較，見表１。

３討論

３．１ＲＣＡ可明顯降低農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的跌倒發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理者和安全工作人員應(yīng)將患者安全放在首位。據(jù)報道，跌倒在農(nóng)村醫(yī)院不良事件中的發(fā)生率僅次于用藥不良事件［１１］。工作缺陷的防范是一個比較復(fù)雜的過程，它與人為因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的外在環(huán)境因素等密切相關(guān)［１２］。ＲＣＡ是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查、認(rèn)真分析、找出根源問題，著眼于改進(jìn)系統(tǒng)過程，從工作流程、完善制度上制定和執(zhí)行切實可行的整改措施，可以避免同類結(jié)局的發(fā)生［５，１３］。本研究中，ＰＳＩＴ成員向農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用開展多媒體講座、發(fā)放光碟和ＲＣＡ操作手冊、訂制ＲＣＡ操作流程圖、支持參加省級培訓(xùn)、成立ＱＱ群等一系列多樣化培訓(xùn)與教育手段，對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行ＲＣＡ定期指導(dǎo)和在線及時指導(dǎo)，掌握ＲＣＡ在合作衛(wèi)生機構(gòu)的應(yīng)用狀況。本研究顯示，運用ＲＣＡ后跌倒例次和重復(fù)跌倒例次都有所下降，２所合作衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)干預(yù)前后跌倒發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），充分表明ＲＣＡ干預(yù)對降低農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)跌倒發(fā)生率有良好的效果。本研究中，ＰＳＩＴ指導(dǎo)學(xué)員運用ＲＣＡ對跌倒事件展開回顧性分析。對于每一項導(dǎo)致事件發(fā)生的因素，ＲＣＡ工作小組成員都要結(jié)合自己的工作經(jīng)驗深入討論，尋找對策，按照臨床試點機構(gòu)現(xiàn)有的人員配置、環(huán)境布局、患者評估等實際情況，選擇并決策合適的住院患者跌倒預(yù)防措施，從根本上完善或變革現(xiàn)有的流程和方案。因而，ＲＣＡ的運用既有利于跌倒事件的防范，又有利于培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、提高其臨床決策能力，從而進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。通過半結(jié)構(gòu)式訪談顯示，各機構(gòu)負(fù)責(zé)人均認(rèn)為，通過ＲＣＡ過程使跌倒風(fēng)險評估實現(xiàn)全員參與，風(fēng)險因素評估就更為全面，更便于普及跌倒預(yù)防知識；其中有２所合作機構(gòu)把實行ＲＣＡ作為醫(yī)院安全管理的一個轉(zhuǎn)折點，并將ＲＣＡ用于醫(yī)療、后勤事故的防范。