作者：鄒鳴飛 章國(guó)平 章杰 單位：浙江省寧波市衛(wèi)生局

全面提升農(nóng)民健康保障水平,既是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的目標(biāo),也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生同步發(fā)展的具體任務(wù)[1]。課題組在綜合分析寧波市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底基本數(shù)據(jù)和材料的基礎(chǔ)上,參照國(guó)內(nèi)同類(lèi)城市先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和新醫(yī)改《意見(jiàn)》、《實(shí)施方案》的有關(guān)要求,提出加強(qiáng)寧波市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)與管理的對(duì)策和建議。

1村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)現(xiàn)狀

1.1機(jī)構(gòu)分布和舉辦模式

截止2009年底,我市共設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)站1126家、村衛(wèi)生室1753家,分別分布在全市455個(gè)社區(qū)、2588個(gè)行政村。農(nóng)村平均每0.18萬(wàn)人口擁有1家衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室,簡(jiǎn)稱(chēng)室,下同)基本實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村“20分鐘服務(wù)圈”。

1.2人員配備和結(jié)構(gòu)情況

幾年來(lái),通過(guò)大力引進(jìn)和加快培養(yǎng)等措施,全市農(nóng)村衛(wèi)生適宜人才隊(duì)伍有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。截止2009年底,全市村級(jí)衛(wèi)技人員共計(jì)3412人,其中衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)工作的衛(wèi)技人員1011人,這部分人員隊(duì)伍建設(shè)效果比較明顯。但是,占全市村級(jí)衛(wèi)技人員總數(shù)約70%的主要在村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展不容樂(lè)觀:他們中50歲以上的占總數(shù)約60%;中專(zhuān)以下包括無(wú)學(xué)歷的占30%,中專(zhuān)學(xué)歷占66.9%,大專(zhuān)及以上學(xué)歷不到4%;很少有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格。年齡偏大、學(xué)歷偏低現(xiàn)象比較突出。

1.3運(yùn)行管理情況

1.3.1基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展情況[2]村級(jí)衛(wèi)生工作主要分為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。其中基本醫(yī)療為主要工作。診療疾病以感冒、腹瀉和體表創(chuàng)傷為主,對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病以咨詢(xún)配藥為主。公共衛(wèi)生服務(wù)是村級(jí)衛(wèi)生工作另一重要組成部分。我市各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了公共衛(wèi)生工作委員會(huì),鎮(zhèn)、村分別配備公共衛(wèi)生管理員、聯(lián)絡(luò)員。但村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與公共衛(wèi)生服務(wù)工作相對(duì)較少,除中心延伸下設(shè)衛(wèi)生服務(wù)站能在衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)下開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)工作外,村衛(wèi)生室承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作相對(duì)有限。

1.3.2一體化管理開(kāi)展情況[3]目標(biāo)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)與衛(wèi)生服務(wù)站(室)實(shí)行“標(biāo)志標(biāo)識(shí)、進(jìn)藥渠道、醫(yī)療處方、發(fā)票使用、人事培訓(xùn)、醫(yī)政管理”等統(tǒng)一的一體化管理。目前僅社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸下設(shè)的服務(wù)站,全面實(shí)行了人、財(cái)、物一體化管理;資產(chǎn)集體所有,鄉(xiāng)村醫(yī)生自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的村衛(wèi)生室只實(shí)行藥品配送、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)范圍、人員培訓(xùn)、考核評(píng)估等統(tǒng)一管理;資產(chǎn)私有、私人經(jīng)營(yíng)的村衛(wèi)生室,統(tǒng)一化管理程度更低、一體化實(shí)行難度也更大。

2存在主要問(wèn)題及原因

2.1機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后當(dāng)前,機(jī)構(gòu)建設(shè)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間發(fā)展仍不平衡,主要表現(xiàn)在:村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃不全面,年度建設(shè)計(jì)劃不落實(shí);衛(wèi)生服務(wù)站(室)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)偏低。主要原因是:主觀上個(gè)別地區(qū)對(duì)村級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和建設(shè)的認(rèn)識(shí)不到位,思想上不重視;客觀上個(gè)別地區(qū)規(guī)劃不夠合理,資金保障力度不夠,建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低等。

2.2衛(wèi)技隊(duì)伍后繼乏人[4]雖然衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)工作的人員隊(duì)伍建設(shè)這幾年取得了顯著進(jìn)步,但是占村級(jí)衛(wèi)技人員總數(shù)70%的鄉(xiāng)村醫(yī)生,年齡結(jié)構(gòu)偏大、業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題突出,衛(wèi)技隊(duì)伍后繼乏人現(xiàn)象嚴(yán)峻。主要原因是:一方面,現(xiàn)有相當(dāng)一部分老村醫(yī)已不適合繼續(xù)從事衛(wèi)生服務(wù)工作,但目前全市尚未建立全面的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度,導(dǎo)致一些不再適合執(zhí)業(yè)活動(dòng)的老村醫(yī)難以退出工作崗位。而另一方面,由于農(nóng)村生活條件苦、工作條件差、經(jīng)濟(jì)待遇低、人事編制不明確、基本社會(huì)保障未建立,許多年輕衛(wèi)技人員和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意去村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作。

2.3運(yùn)行不規(guī)范與村醫(yī)收入待遇不高并存[5]當(dāng)前,個(gè)別村衛(wèi)生室已偏離了“公益性”,成了掛村衛(wèi)生室牌子的個(gè)體診所。他們受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),超范圍、超能力行醫(yī),收費(fèi)不合理、弄虛作假和醫(yī)療差錯(cuò)等時(shí)有發(fā)生,損害了群眾利益。雖然部分鄉(xiāng)村醫(yī)生參與了一些公共衛(wèi)生服務(wù)工作,但工作內(nèi)容不多,質(zhì)量也不高。運(yùn)行不規(guī)范的原因主要是現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理政策未對(duì)村衛(wèi)生室內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容作出具體規(guī)定,也無(wú)明確工作規(guī)范。另一個(gè)原因是,目前大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生收入不高,基本半醫(yī)半農(nóng)。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生還擔(dān)負(fù)著一些公共衛(wèi)生服務(wù)工作,對(duì)于這部分工作,政府的考核補(bǔ)助機(jī)制仍未全面建立,影響了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作的正常開(kāi)展。

2.4經(jīng)濟(jì)保障機(jī)制尚未建立目前各級(jí)可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)保障機(jī)制尚未建立,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以創(chuàng)收保生存發(fā)展的機(jī)制還未明顯轉(zhuǎn)變,基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以藥品收入作為主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。根據(jù)國(guó)家新醫(yī)改方案,實(shí)施國(guó)家基本藥物制度與藥品零差率銷(xiāo)售,基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)若得不到有效補(bǔ)償,經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力將會(huì)進(jìn)一步增大,甚至難以為繼。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的不斷拓展,內(nèi)涵的深化,質(zhì)量的提高,工作量的加大,服務(wù)成本也越來(lái)越高,各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)需求相應(yīng)增加。基本公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)投入,不能滿(mǎn)足當(dāng)前農(nóng)村居民實(shí)際的基本需求,因此必須在現(xiàn)有投入的基礎(chǔ)上,建立可持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)的投入機(jī)制。

3村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)與管理的對(duì)策建議

3.1加快推進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)站(室)建設(shè)

根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的建設(shè)思路,今后一個(gè)時(shí)期的重點(diǎn)是加快推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)。

3.1.1科學(xué)規(guī)劃衛(wèi)生服務(wù)站(室)布局和實(shí)施年度計(jì)劃各地政府應(yīng)以服務(wù)人口、服務(wù)半徑、交通狀況和行政區(qū)劃為指導(dǎo),因地制宜盡快完善縣(市)區(qū)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)站(室)建設(shè)規(guī)劃。按照居民出行20分鐘或每個(gè)中心村都有一個(gè)站的要求,由政府主導(dǎo)設(shè)置一家衛(wèi)生服務(wù)站,實(shí)行共建共享;對(duì)居住分散、交通不便的行政村政府支持設(shè)置一家村衛(wèi)生室;對(duì)地處偏僻、人口稀少的行政村由村民委員會(huì)提供固定巡回醫(yī)療點(diǎn)。各地應(yīng)依據(jù)對(duì)所編制的規(guī)劃,制定年度實(shí)施計(jì)劃,按計(jì)劃完成當(dāng)年建設(shè)任務(wù),努力實(shí)現(xiàn)一次規(guī)劃、分步實(shí)施、先易后難和全面完成的目標(biāo)。

3.1.2明確村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)站室點(diǎn)職責(zé)和任務(wù)以區(qū)域規(guī)劃為前提,以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為依據(jù),根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步明確村級(jí)衛(wèi)生站、室、點(diǎn)的職責(zé)、功能和任務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)站主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診療、慢病管理、康復(fù)、計(jì)生服務(wù)和轄區(qū)居民的健康管理及適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。村衛(wèi)生室主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的初級(jí)診療,轄區(qū)居民的一般健康管理及可以勝任的公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。巡回醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)主要進(jìn)行健康教育、健康保健管理、計(jì)生康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、常見(jiàn)病和多發(fā)病的咨詢(xún)、診療和轉(zhuǎn)診服務(wù),以及其他可以勝任的公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。站、室和點(diǎn)要根據(jù)各自的職責(zé)、功能和任務(wù)在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、疾控中心和衛(wèi)生監(jiān)督等部門(mén)的指導(dǎo)下,合理開(kāi)展力所能及的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。