作者：張翠華 賀加 單位：第三軍醫大學社會醫學與衛生事業管理教研室

農村衛生工作者是衛生技術隊伍的重要組成部分，他們以自身的知識和技能，為各個年齡的農村人口提供廣泛的基本保健服務和急救醫療服務，為農村的預防、醫療、衛生保健作出了重大貢獻，其在我國衛生三級網占有不可或缺的重要地位。農村衛生人力資源配置是否合理、素質高低如何都影響廣大農村居民基本醫療和衛生服務的公平性。注重衛生人力資源的公平配置，特別是加強農村衛生人力的可及性，使之更多地傾向于以農村居民為主體的弱勢群體，對提供有效衛生服務以及改善農村人口健康結果非常重要。

１我國農村衛生人力資源現狀

根據《２０１０中國衛生統計年鑒》結果，截至２０１０年末，全國鄉村醫生和衛生員共計１０３．２萬人，平均每千農業人口村衛生室人員１．４６人。與城市相比，農村地區衛生人力資源覆蓋率存在明顯不足，衛生人力分布不均可以說是最重要的人力挑戰，增加醫療衛生領域人力資源的可及性，尤其是服務不足地區人力資源的可及性，是保證提供優質衛生服務的必要條件。統計數據也顯示，從學歷上看，鄉村醫生仍以中專學歷為主，約占７３．７％［１］。鄉村醫生獲得的培訓有限，再加上設備和醫療用品的限制，意味著他們不可能做太多工作，很多小病急病不能及時在基層醫療機構中得到解決，發生了很多本可避免的疾病、傷殘和死亡。基層不強、小病大看，這也加劇了看病貴、看病難問題。高質量的人力資本可提高醫療服務的產出，因此，目前鄉村衛生人力資源短缺更重要的不是絕對的人數問題，而是訓練有素的合格的衛生服務人員和適合他們的工作位置［２］。

２影響農村衛生人力可及性的因素

衛生人力資源分布不均是所有國家的普遍共同問題。大多數衛生專業人士都愿意尋求以城市為基礎的生活，尋求有競爭性的補償、好的工作條件和職業發展前景，而不公平的政策、人們的偏見、對城市和農村不合理的補貼比例等多種因素共同造成了目前的現狀。

２．１薪酬因素

薪酬作為一個重要因素，強烈影響衛生工作者到農村地區工作的意愿，影響醫生可及性，也是造成鄉村醫生流失的主要原因。農村醫療機構中，經驗豐富的衛生工作者大都從農村地區向城區醫院遷移，造成農村地區的合格醫生持續減少，加劇了衛生人力分布不均。我國鄉村醫生不享受國家規定的工資等福利待遇，工資來源主要為衛生室的醫療勞務收入、衛生保健及其他有償服務和藥品差價收入。新型農村合作醫療實施后，對鄉村醫生主要采取了“鄉村衛生一體化管理”的辦法，一些地方鄉村醫生的工資由鄉鎮衛生院統一發放。但從初步推行的情況看，鄉村醫生的報酬不穩定，差距比較大，而在醫療保健方面投入的時間與其收入不成比例，收入主要來自藥品收入，診療收入及集體資助極少［３］。而實行藥品零差價后，鄉村醫生的收入減少，雖然地方財政給予補助，但由于各地對鄉村醫生的補償政策無法得到保障，具有很大的不穩定性，也極大影響了村醫的積極性［４］。薪酬也是影響醫學生選擇農村地區就業的關鍵，多數醫學院校畢業生會把經濟收入放在擇業考慮的第１位。

２．２醫學教育理念

衛生教育部門雖然已經認識到當前阻礙鄉村醫生可及性的主要因素，但教育并沒有密切聯系農村地區缺醫少藥人群的需求，少有專門開設面向農村衛生的課程。而醫學院校學生廣泛的社會中體會到人們對鄉村醫生的價值觀，對城市大醫院醫學專科的認同遠高于鄉村醫生，大多數醫學生對鄉村醫生持消極的觀點，這使鄉村醫生的可及性受到限制。據調查，６６．５４％的學生選擇在經濟發達地區就業。而大城市和發達地區的醫療衛生機構日趨飽和，用人門檻不斷提高，接納畢業生時考慮的問題已由數量向質量轉變［５］。大城市醫學專業人才過于集中和農村地區高質量衛生工作者的短缺，使得人才需求沒有和供給形成對應，更不利于實現衛生服務均等化目標。

２．３基層衛生人力發展政策環境

農村基層衛生服務工作環境普遍較差，醫務人員待遇低，如果沒有促進基層醫藥衛生人才發展的穩定、可持續的政策環境，就很難引進和留住人才。雖然我國關于基層人才成長和發揮作用的政策環境不斷完善，但一些政策和激勵措施仍缺位，如待遇、養老保障、職稱晉升優惠政策和教育培訓方面獎勵政策等；一些政策在執行、監督和考核過程中遇到困難，進展較慢，如農村衛生機構人員流動配置、編制體制問題。大多數基層衛生機構在進行編制體制調整過程中，由于缺乏基層醫療衛生人員配備標準及自主的人事權，造成編制不平衡、醫療隊伍不穩定、人才引進被動，制約了基層衛生人力的可及性。宏觀政策的改變和經濟投入雖然可以改變農村衛生人力可及性，但缺少農村衛生人力資源的內部柔性管理政策，如關注子女教育、家庭穩定、個人職業發展等也會影響基層衛生人力開發。

２．４其他因素

工資以外的其他因素也會影響醫生的選擇和決定。地域和民族親和力、社會文化、農村的成長背景，似乎是醫生留在農村地區主要因素，對農村生活的適應也成為有利于醫生決定留下來一個重要的因素［５］。

３對農村衛生人力可及性的幾點思考

合格衛生工作者的存在是有效的衛生服務最根本的要求，無論從當前或長遠看，管好、用好鄉村醫生這支隊伍勢在必行。要突破難以為邊遠和農村地區提供安全、有效、方便醫療服務的瓶頸，就是要吸引和穩定基層衛生人才隊伍，改善鄉村合格的衛生人力短缺問題，優化基層衛生人才專業結構。而醫療衛生服務的成功實施，需要密切關注的不僅是患者的照顧需要，也包括一線的衛生工作者的教育、履行職責的環境、在衛生系統和社會中的角色，以及他們的利益、愿望和需求。

３．１建立薪酬激勵機制

鑒于現階段國家嚴格控制機構編制和人員經費支出的政策現狀，大規模轉換鄉村醫生身份的條件尚不具備。我國目前正結合基層醫療衛生機構運行機制改革，研究建立合理的激勵機制，逐步建立與基層醫務人員勞動價值相符合、與經濟社會發展水平相適應、與衛生工作規律相協調的收入分配制度。我國預計將４０％左右的國家基本公共衛生服務任務交由鄉村醫生承擔，并給予相應的經費補助，鼓勵支持有條件的地方改善鄉村醫生的工資待遇和養老問題，但要從根本上解決問題，還需借鑒國外的經驗，衛生部門應設計相應的經濟和非經濟性獎勵軟件包，鼓勵符合條件的衛生工作者到農村和邊遠地區工作。實施醫務薪酬結構可能是鼓勵醫生留在農村的最佳途徑，彌補醫務人員在農村的艱苦生活條件，提升鄉村的衛生服務質量。印度在２００９年針對接受最困難和最難以進入地區的初級衛生保健工作崗位實施獎金激勵政策，額外獎金的高低取決于醫生所處位置的偏遠程度，極為偏遠地區醫生的薪酬可達標準薪酬的２倍。我國公共衛生部門還需長期在推動和鼓勵鄉村醫生留在村莊、為改善鄉村醫生的服務條件等方面多做努力。