作者：潘國(guó)偉 單位：遼寧省疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病防治所

農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，醫(yī)療保障體系不健全，農(nóng)民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧問題已經(jīng)成為廣大農(nóng)民和政府關(guān)注的主要問題。許多價(jià)格昂貴的“新技術(shù)”明顯超出農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，加上某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利傾向，“高新技術(shù)”在農(nóng)村的投入產(chǎn)出效益不盡如人意，多年來一直缺乏有效的技術(shù)與政策手段破解這一難題。適宜技術(shù)(appropriatetechnology)最早來源于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，由Atkinson和Stiglitz［1］在1969首次提出，他們將之表述為“本土化的實(shí)踐與學(xué)習(xí)”(local-izedlearningbydoing)，技術(shù)的引進(jìn)與應(yīng)用受到當(dāng)?shù)靥囟ǖ馁Y源要素組合的制約，適宜技術(shù)理論要求技術(shù)結(jié)構(gòu)應(yīng)該和當(dāng)?shù)氐馁Y源要素結(jié)構(gòu)相匹配。我國(guó)的著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家林毅夫先生指出，發(fā)展中國(guó)家要以最快的速度來提升自己的技術(shù)水平，所采用的技術(shù)大部分應(yīng)該是成熟的技術(shù)，而不是發(fā)達(dá)國(guó)家的最先進(jìn)的技術(shù)，應(yīng)按照本國(guó)的資源條件所決定的比較優(yōu)勢(shì)從發(fā)達(dá)國(guó)家引進(jìn)適宜的技術(shù)。

多數(shù)“高新醫(yī)療技術(shù)”的研發(fā)是基于發(fā)達(dá)國(guó)家或城市資源條件的最優(yōu)使用，因此，盡管農(nóng)村可以像城市同樣地獲得相同的最新醫(yī)療技術(shù)，但如果所采用的技術(shù)和農(nóng)村的資源條件不匹配將造成投入產(chǎn)出效率低下，明顯超出當(dāng)?shù)剞r(nóng)民支付能力等一系列經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題。國(guó)家科技部組織開展的“十五”和“十一五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣示范研究”，就是針對(duì)近年來我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)選擇面臨困境的一種重大戰(zhàn)略性創(chuàng)新，遼寧省過去8年的技術(shù)推廣經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣取得了良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，在需求評(píng)估、技術(shù)遴選、績(jī)效考核、質(zhì)量控制等方面建立了一整套行之有效的管理流程與規(guī)范，受到了廣大農(nóng)民、鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員和當(dāng)?shù)卣臍g迎和好評(píng)。同時(shí)，由于受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人力資源水平、激勵(lì)與補(bǔ)償機(jī)制、技術(shù)儲(chǔ)備水平等方面的制約，適宜技術(shù)推廣應(yīng)用也面臨許多挑戰(zhàn)與困難。下面就我們?cè)诩夹g(shù)推廣實(shí)踐中積累的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，與各位讀者共同分享。

1底數(shù)要清楚、需求要明確、技術(shù)的選擇必須與當(dāng)?shù)氐娜瞬怒h(huán)境消費(fèi)能力相匹配

以往的經(jīng)驗(yàn)表明，采用“群眾運(yùn)動(dòng)”的方式開展技術(shù)推廣往往是低效和短命的。由于推廣的技術(shù)沒有充分考慮當(dāng)?shù)氐幕拘枨蠛驼系K，與當(dāng)?shù)氐馁Y源條件不匹配，推廣的衛(wèi)生技術(shù)常常是患者不接受、醫(yī)生不歡迎、環(huán)境不支持、領(lǐng)導(dǎo)不滿意。為此，應(yīng)對(duì)需方(農(nóng)民患者)、供方(各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)生)、環(huán)境(領(lǐng)導(dǎo)意愿、硬件條件、環(huán)境政策)等相關(guān)情況開展詳細(xì)的基線調(diào)查，明確技術(shù)推廣的目標(biāo)，把握存在的問題和障礙。尤其要推廣到鄉(xiāng)村一級(jí)的技術(shù)，涉及的鄉(xiāng)村醫(yī)生較多，管理半徑長(zhǎng)，工作量大。因此，必須以農(nóng)民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)需求為重點(diǎn)開展技術(shù)選擇與推廣的對(duì)象，切實(shí)把握和解決鄉(xiāng)村一級(jí)技術(shù)推廣存在的技術(shù)和管理障礙。同時(shí)由于“適宜技術(shù)”同“先進(jìn)技術(shù)”相比往往效益不高，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍缺乏技術(shù)推廣與應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力。為此，必須根據(jù)各地的具體情況采取政策約束、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、合同管理等綜合措施，創(chuàng)新性的建立“適宜技術(shù)”推廣的“適宜環(huán)境”與“動(dòng)力模型”。選擇的技術(shù)是否“適宜”關(guān)鍵在于準(zhǔn)確把握推廣的技術(shù)是否與當(dāng)?shù)氐馁Y源條件相匹配，技術(shù)推廣的成效主要取決于當(dāng)?shù)厥欠衲芙⒁环N適合技術(shù)生存與發(fā)展的“適宜環(huán)境”。這種適宜環(huán)境包括當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的支付能力、醫(yī)保制度、政策環(huán)境、人才素質(zhì)、經(jīng)費(fèi)支持、設(shè)備條件和管理水平等多個(gè)方面。政府的責(zé)任主要在于合理配置資源，為適宜技術(shù)推廣營(yíng)造“適宜的”推廣環(huán)境。但適宜技術(shù)能否在當(dāng)?shù)丶ち业尼t(yī)療技術(shù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展，一方面取決于適宜技術(shù)與其他技術(shù)的競(jìng)爭(zhēng)力與生存力，另一方面取決于技術(shù)推廣的組織管理水平。

縣級(jí)與鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)需求存在本質(zhì)差別，應(yīng)客觀分析不同技術(shù)在縣鄉(xiāng)村三級(jí)的“適宜性”。對(duì)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)從建立“區(qū)域衛(wèi)生中心”角度，提高技術(shù)供給的質(zhì)量，通過將“大病”病人留在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行有效治療，提高“高水平醫(yī)療技術(shù)”在農(nóng)村的可及性，切實(shí)降低“因大病致貧”的發(fā)生率。對(duì)于在鄉(xiāng)村推廣的適宜技術(shù)，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的接受與利用能力，鄉(xiāng)村適宜技術(shù)推廣主要針對(duì)患病率高的常見病和多發(fā)病，重點(diǎn)提高高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等常見病、多發(fā)病、慢性病診療的規(guī)范性和診療效果，通過適宜技術(shù)的引進(jìn)，更新鄉(xiāng)村醫(yī)生落后的診療理念，淘汰落后技術(shù)，降低診療成本，解決農(nóng)村主要慢性病防治在技術(shù)、規(guī)范、管理、機(jī)制和績(jī)效評(píng)估等方面存在的瓶頸問題。

2政府主導(dǎo)，多方出力，農(nóng)民受益我們的推廣經(jīng)驗(yàn)表明，適宜技術(shù)推廣采取的政府出面(政策、組織協(xié)調(diào))、專家出智(評(píng)價(jià)、咨詢、培訓(xùn)等)、多方出資(各級(jí)政府、醫(yī)院、企業(yè))、社會(huì)參與的推廣機(jī)制是切實(shí)可行的。市

場(chǎng)機(jī)制必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生傾向于使用利潤(rùn)較高的“高技術(shù)”和“新技術(shù)”。相當(dāng)一部分“適宜技術(shù)”屬于價(jià)格低廉或不賺錢的技術(shù)，如果沒有政府的積極干預(yù)和購買很難在與“高利潤(rùn)”技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展。同時(shí)積極推動(dòng)將“適宜技術(shù)”納入“新農(nóng)村合作醫(yī)療”的報(bào)銷目錄，將為“適宜技術(shù)”的推廣應(yīng)用營(yíng)造良好的外部環(huán)境。整合省內(nèi)醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院的技術(shù)力量，充分調(diào)動(dòng)相關(guān)機(jī)構(gòu)和專家的積極性，聘請(qǐng)著名專家開展技術(shù)培訓(xùn)與現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，開通綠色服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與通道大力拓展會(huì)診與遠(yuǎn)程診斷的功能，是為“適宜技術(shù)”推廣的技術(shù)保障。成立各級(jí)技術(shù)推廣應(yīng)用的項(xiàng)目管理組與專家組為技術(shù)推廣提供強(qiáng)有力的管理和技術(shù)評(píng)估支持。農(nóng)民受益是技術(shù)推廣應(yīng)用的出發(fā)點(diǎn)和成敗考核的最重要指標(biāo)。因此，在技術(shù)選擇、績(jī)效考核指標(biāo)確定和經(jīng)費(fèi)安排等方面都要充分體現(xiàn)這一宗旨。診療數(shù)量、農(nóng)民疾病負(fù)擔(dān)的改善、投入產(chǎn)出分析、服務(wù)可及性和滿意度等應(yīng)成為“適宜技術(shù)”推廣應(yīng)用實(shí)施效果考核最重要的指標(biāo)。

3合同制約、目標(biāo)管理、績(jī)效考核、保證效果

8年期間遼寧省在6個(gè)縣的18個(gè)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，93個(gè)鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)，658個(gè)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別推廣20～30項(xiàng)包括西醫(yī)、中醫(yī)和計(jì)劃生育三大領(lǐng)域的“適宜技術(shù)”，培訓(xùn)3555名醫(yī)生，累計(jì)培訓(xùn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)務(wù)人員30339人次，八年間篩查患者186978人次，診療患者158144人次。對(duì)于這樣一個(gè)涉及中醫(yī)、西醫(yī)和計(jì)生三大領(lǐng)域，推廣地域廣闊，推廣應(yīng)用技術(shù)骨干眾多的農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)推廣項(xiàng)目，沒有統(tǒng)一的管理規(guī)范和績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)必將造成各自為政、各行其是的混亂局面。為此，遼寧省實(shí)行“項(xiàng)目合同制”與“項(xiàng)目負(fù)責(zé)人制”，通過制定“項(xiàng)目任務(wù)書”明確界定各項(xiàng)目承擔(dān)單位、各級(jí)專家組及子課題負(fù)責(zé)人對(duì)項(xiàng)目運(yùn)行不同階段(基線、培訓(xùn)、推廣、利用)的量化考核指標(biāo)(數(shù)量與百分率)，根據(jù)“任務(wù)書”積極推動(dòng)項(xiàng)目的落實(shí)，根據(jù)階段考核結(jié)果分期撥付課題經(jīng)費(fèi)。“任務(wù)書”的制定是為規(guī)范各方行為，調(diào)動(dòng)各方積極性，保證課題階段目標(biāo)嚴(yán)格落實(shí)的關(guān)鍵步驟。同時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)和認(rèn)真借鑒其他兄弟省的管理經(jīng)驗(yàn)，將“推廣機(jī)制創(chuàng)新”和富有生機(jī)的“示范機(jī)構(gòu)建設(shè)”作為研究重點(diǎn)，結(jié)合遼寧特點(diǎn)，積極探索農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的可持續(xù)發(fā)展模式。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平和積極性進(jìn)行分級(jí)管理，建立“適宜技術(shù)推廣重點(diǎn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室”，將有限經(jīng)費(fèi)和技術(shù)資源與鄉(xiāng)村高質(zhì)量人力資源結(jié)合，降低推廣的“損耗”，切實(shí)提高鄉(xiāng)村適宜技術(shù)推廣的質(zhì)量與效益。