作者：呂海俠 曹永孝 劉勇 臧偉進 單位：西安交通大學醫學院

教育國際化是經濟全球化進展的必然產物［1］，在科學高速發展以及生物科學(生命科學和醫學)已成為帶頭學科的21世紀，作為國家高等教育重要組成部分的醫學教育，必然要隨勢而動，教育模式與國際接軌，積極培養具有國際競爭力的高級醫學人才已成為醫學教育的必然。西安交通大學醫學院在對長學制醫學生進行“區段整合式”醫學教育模式改革的同時，將問題導向式學習方式(Problembasedlearning，PBL)有效地整合入對醫學高級人才的培養，取得了明顯的效果。作為PBL引導老師，不僅見證了同學們自主學習的能力的提高，同時也享受了“tutorial(引導)”的樂趣，現將一些體會和教學中應該注意的問題做一總結，供大家參考。

1PBL教學在基礎醫學教育階段的實施

PBL教學理念改變以教師為主體、以“講”、“聽”、“記”為主線的傳統教育模式，它以學生為主體，重在培養學生的學習興趣，提高自主學習能力以達到終身受益，同時培養學生的團隊合作精神以及語言交流能力。PBL教學模式最早由Bloom等在1956年提出，后由美國神經病學教授Barrows在加拿大的McMasterU-niversity(麥克馬斯特大學)將其引入醫學教育［2］。目前在美國、英國、加拿大等歐美國家以及中國香港、臺灣地區不同程度的用于醫學生教育［3］。結合“區段整合式教學改革”，在2008級侯宗廉醫學實驗班融入PBL教學，學生被分為4組，每組7－8名學生，教學活動在專門的PBL教室完成，由tutor(co-tutor)與同學圍坐，面對面交流;每區段設立2個案例(case)，每個case討論學習4h(1+2+1)，每周兩次，casewriter(作者)回饋1h。

2PBL教學體會

PBL教學中學生是所有學習活動的發動者和執行者，tutor僅僅需要給予必要的指導。在最初實行PBL教學時，我們的確有很多擔心，擔心學生能不能發現并提出問題、還在基礎醫學知識學習階段的學生能否看懂case中的醫學術語、他們會不會過度關注涉及臨床的知識而忽略基本理論的學習等。通過本學期4個案例的學習，我們感覺“充分相信同學的能力、適時的給與指引”在PBL教學過程中非常重要。

2．1相信學生的能力，給他們一個盡情發揮的舞臺

Tutor在執行PBL教學時最著急介入學生討論的時候莫過于聽到討論偏離主題或者出現錯誤。其實討論的過程就是學生不斷思考和進步的過程，tutor不要急于糾正，給予一定的時間，學生往往會自行修正。比如:在進行有關“乙型腦炎”的案例討論時，在第一幕根據患者的癥狀有同學提出很可能是“重度胃腸型感冒”，于是學生的注意力迅速轉移至有關感冒癥狀的篩選、可能的病原和感冒的分類的討論，大約持續2min。此時，我們并沒有直接的否定學生的推測，而是很期待的關注每一位學生的發言，不負所望，很快就有學生提出案例中有一個信息是“種豬飼養場”，患者的癥狀會不會和什么特殊的病原有關，接下來又有同學馬上補充“極度勞累、江南水鄉”等信息，tutor鼓勵的眼神足以將話題帶到“人畜共患病”。最終，我們成功的把討論的主線引導到以豬為宿主、由蚊子傳播途徑的乙型腦炎。Tutor急于介入學生討論的另一種情況往往是當學生設立的學習目標與原定學習目標存在差異。在第一、二幕進行時，學生的討論往往是“天馬行空”，尤其是在基礎知識學習階段，看起來似乎目標不夠集中，其實這正是PBL教學的優點所在，培養學生學習興趣，提高主動思考的能力。Tutor切忌打斷這些看似無關的討論，強行將討論的方向拉回到既定的目標，同樣也不必擔心學習目標不能達成，tutor需要做的就是作好記錄，認真的欣賞討論。我們曾經遇到類似問題，學生在第一、二幕討論中漏掉了2個學習目標，卻把第三、四幕涉及的目標拿來學習，但是后來討論三、四幕時，其主動聯系一、二幕的內容，把漏掉的學習目標又補了回來，而且整個案例的學習效果非常好。如果到討論的最后，仍然漏掉主要的學習目標，可能會有兩方面的原因:第一，學習目標設立不合適，需要修正;第二，tu-tor沒有把握好引導的機會。如果漏掉的問題非常重要，在最后的tutor與學生互評時不妨告訴學生，引起注意，也便于課后繼續學習。學生的潛力是無限的，他們除了可以修正自身錯誤之外，還能對案例做出擴展和補充。在進行神經系統的2個案例學習時，學生通過討論不僅補充了新的學習目標，并且通過查閱資料對案例中的小瑕疵做出了相應的修正。

2．2Tutor需要適時的介入，以促使討論的順利進行

在tutorial的過程中，tutor需要適時的介入來促進討論的順利進行。比如對一些醫學術語的讀法，如Babinskireflex，以及癲癇(dian-xian)等給予幫助。除此之外，針對同學們“高度關注臨床相關問題而忽略基礎知識的學習”的問題，需要tutor的介入，適時的提醒學生目前還在基礎知識的學習階段，使學生注意討論的側重點。對一些臨床或實驗室檢查結果給予解釋，以淡化學生對臨床相關問題的關注度:如案例中涉及的“直腿抬高試驗、膝腱反射、跟腱反射、4字試驗，股神經牽拉試驗”等一系列檢查，提醒學生目前只需關注這些檢查，分別和哪些神經、肌肉的功能有關;“直腿抬高試驗陽性”表示異常，“Babinski征陰性”表示正常;體格檢查“頸軟”，表示正常等，這樣既可以避免討論主題的偏移，也能防止加重同學們的學習負擔。另如，在設立學習目標的過程中，學生往往羅列一系列的癥狀而無法從中提煉出需要學習的內容，此時也需要tutor的介入。比如患者有“腦脊液在局部聚集”現象，學生也認為需要找出原因，應該學習相關內容，但就是沒有人能夠將這一現象和腦脊液的循環聯系起來，tutor適時的介入，引導學生把腦脊液的聚集形象的比作“水池”，同學們豁然開朗，很容易就從“來源”和“去路”去思考腦脊液的產生、循環以及重吸收，并思考影響其循環的可能因素。需要注意的是，tutor在不得不介入同學們的討論時要選用合適的語言，不打擊學生學習的積極性，又能幫助其理清思路，更好地設立學習目標。如我們組的學生討論中涉及“情緒”、“睡眠”時學生使用了“中樞神經系統的一些功能”，此時教師補充說:同學是不是想說“腦的高級功能”，馬上得到了認可，而且提供了正確的術語。