作者：王正權(quán) 王波 單位：宣城市人民醫(yī)院 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

前列腺增生(Begignprostatichyperplasia，BPH)是老年男性常見(jiàn)疾病，臨床上以膀胱刺激癥狀(尿頻，尿失禁);梗阻癥狀(排尿困難，急性尿潴留);梗阻并發(fā)癥(血尿，泌尿系感染，腹壓增高所引起的癥狀，膀胱結(jié)石、上尿路擴(kuò)張，腎功能受損)三方面為臨床表現(xiàn)［1］。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，其發(fā)病人數(shù)也在不斷增加。據(jù)美國(guó)近年研究發(fā)現(xiàn)在51～60歲的男性中，組織性BPH發(fā)生率是41%，61～70歲占70%，81～90歲達(dá)90%［2－3］，可見(jiàn)前列腺增生嚴(yán)重地影響老年男性的生活質(zhì)量。

1中醫(yī)對(duì)前列腺增生的認(rèn)識(shí)

BPH在中醫(yī)上稱為“精癃”，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬“癃閉”，“小便不利”等病機(jī)范疇，病位于膀胱，但與肺、脾、腎、肝的功能失調(diào)有關(guān)。腎虛氣化不利和瘀血內(nèi)阻是BPH發(fā)生的兩個(gè)重要因素，其病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛為臟腑虛損，久病必虛，窮必及腎，故以腎虛為主，實(shí)則氣滯血瘀，瘀濕熱瘀結(jié)，但以血瘀居多，臨床上純虛、實(shí)較少見(jiàn)，故腎虛血瘀，虛實(shí)夾雜才是基本病理機(jī)制。根據(jù)中醫(yī)辨證而又分為:(1)腎虛(陽(yáng)虛、陰虛):腎為先天之本，藏元陰、元陽(yáng)。腎虛，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，陽(yáng)虛不能溫化下焦，氣化不及州都，膀胱氣化不利;腎氣虧虛，正氣不足，無(wú)以推動(dòng)血行而致瘀阻;腎陰不足，相火妄動(dòng)，煎熬津液，致使痰瘀互結(jié);腎虛氣化不利和痰瘀內(nèi)阻是兩個(gè)重要方面;(2)脾氣虛(中氣不足，氣虛下陷):脾為后天之本，年老體衰脾氣虛弱，運(yùn)化失常，氣血生化不足，久病虛損，脾氣不升，清陽(yáng)下陷;氣虛瘀阻，膀胱氣化不利;(3)肺氣虛(肺氣不宣):肺主一身之氣，肺為水上之源，肺能通調(diào)水道，下輸膀胱。肺氣虛多因久咳久喘耗傷肺氣或年老氣虛及它臟病及腎;(4)下焦?jié)駸?膀胱濕熱、濕熱下注):若中焦脾胃濕熱不解，下注膀胱，膀胱氣化不利，則小便不能正常排泄;(5)肝郁氣滯:肝主疏泄，疏泄失常，肝氣郁結(jié)，影響膀胱氣化，氣郁血行受阻而致氣滯血瘀;(6)膀胱瘀阻(濁瘀阻塞、瘀血成積):氣為血帥、氣行血行。若氣滯血瘀致膀胱氣化不暢，濕滯瘀血內(nèi)阻，造成小便淋漓難出，小腹急痛難忍，甚則有堵塞感［4］［5］。

2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)前列腺增生的認(rèn)識(shí)

良性前列腺增生在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病因至今未明，但有一點(diǎn)得到公認(rèn)的就是必須具備兩個(gè)重要條件:一是男性高齡。二是功能性睪丸存在。前列腺是由間質(zhì)和上皮混合組成的器官，人體前列腺的生長(zhǎng)和功能活動(dòng)都處于一個(gè)多激素的環(huán)境，受多種因素的調(diào)配，正常前列腺生長(zhǎng)的穩(wěn)態(tài)平衡有賴于通過(guò)其間質(zhì)細(xì)胞一上皮細(xì)胞間的通訊加以調(diào)節(jié)［6］。其中最重要的激素為雄激素。正常前列腺和BPH的發(fā)生和發(fā)展均需雄激素參與，但雄激素在上述過(guò)程中并非直接作用。前列腺生長(zhǎng)動(dòng)態(tài)平衡由雄激素通過(guò)間質(zhì)－上皮相互作用間接調(diào)節(jié)［7］，即通過(guò)間質(zhì)的生長(zhǎng)因子作用于上皮細(xì)胞的受體，刺激上皮細(xì)胞增值，調(diào)節(jié)前列腺的生長(zhǎng)。

2.1雙氫睪酮(DHT)學(xué)說(shuō)雙氫睪酮學(xué)說(shuō)是Silteri和Wilso于1970年提出，認(rèn)為DHT在組織中的集聚是BPH的致病因素。目前對(duì)于睪酮的認(rèn)識(shí)，DHT的前體是睪酮，睪酮是由睪丸內(nèi)的間質(zhì)產(chǎn)生并受下丘腦－垂體－性腺激素信號(hào)調(diào)節(jié)。睪酮在5－α還原酶作用下轉(zhuǎn)變成DHT，5－α還原酶是存在于細(xì)胞內(nèi)膜(核膜)高度親脂性的酶。前列腺上大約有40～50個(gè)附覆有上皮纖維基質(zhì)是由睪丸的脈管組成。盡管上皮和基質(zhì)屬不同組織類型，但通過(guò)細(xì)胞信號(hào)，包括DHT及依賴DHT的生長(zhǎng)因子的信號(hào)機(jī)制相互作用。DHT－5－α還原酶和雄激素受體存在于前列腺上皮和基質(zhì)中。DHT可能通過(guò)內(nèi)分泌，旁分泌和自分泌數(shù)種方式作用于前列腺細(xì)胞，使其增生［8］。

2.2雌雄激素協(xié)同學(xué)說(shuō)雌雄激素在前列腺生長(zhǎng)調(diào)節(jié)中的作用一直受到重視，現(xiàn)認(rèn)為雌激素/雄激素(E/A)在前列腺增生發(fā)病中起了一定的作用，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為，在BPH發(fā)病中性激素平衡機(jī)制的紊亂起到關(guān)鍵作用。雄激素是前列腺胚胎發(fā)育所必需的，并也是胚胎再喚醒所必需的因素。間質(zhì)細(xì)胞具有雄激素受體，而將前列腺上皮與間質(zhì)分離后，上皮細(xì)胞失去相互作用。通過(guò)對(duì)睪丸雌性化綜合癥(Tfm)的前列腺上皮細(xì)胞與野生型前列腺間質(zhì)及Tfm間質(zhì)的細(xì)胞重組試驗(yàn)證明，間質(zhì)細(xì)胞的雄激素受體直接與組織形態(tài)及組織形成、增生和分化相關(guān)，而且上皮的雄激素受體與其分泌功能相關(guān)［9］［10］。

2.3間質(zhì)－上皮細(xì)胞相互作用學(xué)說(shuō)1970年Franks等在體外培養(yǎng)時(shí)將上皮細(xì)胞和間質(zhì)分離后，上皮細(xì)胞失去生長(zhǎng)能力。這個(gè)發(fā)現(xiàn)引起研究者對(duì)間質(zhì)與上皮相互作用的重視。Cunria［11］等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞群比列是決定上皮細(xì)胞增生的決定因素。上皮/間質(zhì)平衡對(duì)前列腺生長(zhǎng)和發(fā)育是重要的調(diào)節(jié)因素;男性泌尿生殖竇間質(zhì)可促使泌尿生殖竇上皮分化為前列腺結(jié)構(gòu)，并通過(guò)細(xì)胞重組試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胚胎間質(zhì)對(duì)成熟上皮細(xì)胞也有誘導(dǎo)作用。Bartsch等發(fā)現(xiàn)在BPH中，間質(zhì)較上皮體積增大明顯，提示間質(zhì)在BPH發(fā)生中有重要作用。解剖學(xué)和病理學(xué)研究提示間質(zhì)增生是BPH的第一步。Mcneal提出BPH結(jié)節(jié)只發(fā)生于前列腺組織，主要發(fā)生于兩個(gè)分離的區(qū)域，即接近于前列腺前括約肌的移行區(qū)和位于此括約肌的尿道周圍區(qū)。最近有我國(guó)學(xué)者報(bào)道上皮細(xì)胞對(duì)間質(zhì)細(xì)胞Latexin基因表達(dá)的影響:Latexin在有前列腺上皮刺激的情況下，在間質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)減少，可能與維持前列腺細(xì)胞的增殖與凋亡平衡相關(guān)。當(dāng)上皮細(xì)胞存在時(shí)，Latexin表達(dá)降低，細(xì)胞增殖加快。同時(shí)，單獨(dú)培養(yǎng)的前列腺增生間質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)比共培養(yǎng)的細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，進(jìn)一步闡明上皮細(xì)胞和間質(zhì)機(jī)理［12］。間質(zhì)－上皮相互作用的途徑可通過(guò)以下幾個(gè)方面:(1)生長(zhǎng)因素的旁分泌和自分泌作用;(2)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的調(diào)節(jié)間質(zhì)－上皮相互作用機(jī)制;(3)生長(zhǎng)因子、ECM及細(xì)胞相互作用構(gòu)成統(tǒng)一體。

2.4干細(xì)胞學(xué)說(shuō)正常人的前列腺干細(xì)胞的作用處于穩(wěn)態(tài)中，即其細(xì)胞的增生和死亡保持平衡。干細(xì)胞是前列腺細(xì)胞中的一小部分，有自我更新能力，是不依賴于雄激素的。起源干細(xì)胞的放大細(xì)胞也是不依賴于雄激素的，放大細(xì)胞的增生導(dǎo)致前列腺內(nèi)全體細(xì)胞的增加。過(guò)度細(xì)胞又是從放大細(xì)胞衍化而來(lái)的細(xì)胞，這種細(xì)胞的存活絕對(duì)依賴于雄激素的水平，即雄激素刺激了所有過(guò)度細(xì)胞克隆的增生才產(chǎn)生了正常前列腺的生長(zhǎng)。通過(guò)對(duì)前列腺增生相關(guān)抗原的免疫學(xué)研究表明:正常和BPH上皮的增生部分均處于基底細(xì)胞層，而基底細(xì)胞也就是干細(xì)胞［13］。

2.5細(xì)胞增生凋亡失衡學(xué)說(shuō)正常前列腺周圍細(xì)胞凋亡率(41.2±3.9%)顯著高于移行帶(29.7±4.0%)，后者又非常顯著地高于BPH組織(3.9±1.1%)。正常與增生前列腺組織內(nèi)的DHT及雌二醇(E2)含量與細(xì)胞凋亡率之間無(wú)明顯相關(guān)性，正常前列腺組織中前列腺增生的起始部位移行帶的細(xì)胞凋亡率已明顯下降，隨年齡的增長(zhǎng)，凋亡率進(jìn)一步下降［14］。現(xiàn)知各種引起細(xì)胞凋亡的因素如腫瘤壞死因子(TNF)、死亡因子(Fas－Fasl)、毒性淋巴細(xì)胞(CTL)、野生型P53、放射線、化療藥物、紫外線照射、高溫缺氧等所引起的細(xì)胞的凋亡，均需要通過(guò)特異性凋亡酶(caspase)來(lái)完成，決定細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵在線粒體。各種引起細(xì)胞凋亡的因子可破壞線粒體膜，使跨膜電位下降膜上孔道開(kāi)放，通透性增加，致線粒體內(nèi)的細(xì)胞色素C及黃蛋白(Flavoproteins)外溢。黃蛋白是1999年新發(fā)現(xiàn)的一種氧化還原酶，稱為凋亡誘導(dǎo)因子(AIF)，作用于細(xì)胞色素C相類似，可使胞漿內(nèi)Caspase活化，組成線粒體膜上的孔道，主要控制細(xì)胞色素C及黃蛋白的外溢，減少或避免Caspase活化，是否有直接對(duì)抗Caspase或凋亡的功能尚不能肯定［15］［16］