作者：杜武勛 朱明丹 袁宏偉 馮利民 朱林平 劉巖 周瑩 魏聰聰 張少強 單位：天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 天津中醫(yī)藥大學

“病證結(jié)合”模式論治思想萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為東漢張仲景所繼承，并開創(chuàng)了病、證、癥三位一體的病證結(jié)合論治模式。宋、金、元、明、清時期，辨證論治得以迅速發(fā)展，并成為疾病診治的核心，形成了以辨證論治為核心的病證結(jié)合論治模式。近代西醫(yī)東漸，既沖擊了中醫(yī)傳統(tǒng)辨病論治的地位，也啟發(fā)了中醫(yī)辨病思維，匯通各派醫(yī)家由此而創(chuàng)造性地探索出衷中參西的病證結(jié)合論治模式。本文就臨床中病證結(jié)合模式的類型、特點、發(fā)展問題作以探討，以期構(gòu)建中醫(yī)臨床病證結(jié)合模式新體系，并引起中醫(yī)學術(shù)界的進一步討論。中醫(yī)學基礎(chǔ)理論和臨床研究，必須對中醫(yī)學術(shù)的整體發(fā)展產(chǎn)生指導作用;必須對中醫(yī)臨床實踐產(chǎn)生指導作用，并以提高臨床療效為目的。中醫(yī)學只有持續(xù)創(chuàng)新才能獲得持續(xù)發(fā)展，必須依據(jù)新的事實和研究成果提煉升華，體現(xiàn)與時俱進的理論品格。

1不同臨床疾病病證結(jié)合診治模式的類型、特點

我們于2002年提出了［1］，臨床實踐目前已經(jīng)基本形成了一種病證結(jié)合診斷疾病的思維模式，總結(jié)這種模式可以有三種:一是在中醫(yī)病名診斷的基礎(chǔ)上再進行中醫(yī)證的診斷;二是在西醫(yī)病名診斷下的中醫(yī)辨病加上辨證的模式;三是西醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證結(jié)合的診病模式，第三種就是按西醫(yī)疾病的發(fā)展規(guī)律進行證的診斷，吸收并結(jié)合現(xiàn)代研究成果的模式。中醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合的模式，這是目前中醫(yī)院校中醫(yī)內(nèi)科學采用的診病模式，也是中醫(yī)院校學生必須掌握的一種診病模式，也即是常說的中醫(yī)疾病的病證結(jié)合模式。這種模式對中醫(yī)學的繼承起到了重要的作用。但是醫(yī)學發(fā)展到今天，作為一個臨床工作者，企圖脫離現(xiàn)代醫(yī)學，無視現(xiàn)代醫(yī)學疾病概念的存在，單純依據(jù)這種模式診療疾病往往難以適應臨床實踐的需求，對患者不進行現(xiàn)代醫(yī)學的疾病診斷似乎是不可能的，也是不允許的。因此，此種診病模式脫離臨床實際難以滿足臨床要求，隨著時間的推移也漸露弊端。現(xiàn)代醫(yī)學病名診斷，中醫(yī)辨病和辨證的診病模式，此診病模式是西醫(yī)診斷，然后按主要癥狀不同進行中醫(yī)病名診斷和辨證，此模式是目前中醫(yī)醫(yī)院臨床工作者普遍采用的一種診病模式。這一診病模式吸收了現(xiàn)代醫(yī)學診斷疾病的知識，顯然是符合時發(fā)表展的。但是同樣后面又采取了前一模式，又陷入了前一疾病診斷模式的不足之處。在西醫(yī)病名的限制下按主癥不同又診斷中醫(yī)不同的病，按中醫(yī)的病進行辨證治療，仍然沒有將病的本質(zhì)動態(tài)表現(xiàn)出來，成為西醫(yī)診病，中醫(yī)辨證各行其是，沒有相互滲透與交融，而是兩種體系的拼湊。這種診病模式也是大多數(shù)人理解的西醫(yī)病名，中醫(yī)辨證的診病模式。現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，雖然一些中醫(yī)工作者從理論上和心理上難以接受這一診病模式，認為這樣有損于中醫(yī)的地位，好像中醫(yī)是現(xiàn)代醫(yī)學的附屬物，不愿意這樣搞，企圖脫離或無視現(xiàn)代醫(yī)學疾病先進科學的知識，搞所謂的純中醫(yī)，但是事實的發(fā)展是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，不管人們愿意不愿意，實際上目前出版的許多臨床專著及臨床研究、實驗研究以及醫(yī)療工作中也都采用了這一診病模式。疾病和證候結(jié)合的診療模式已經(jīng)成為中醫(yī)學和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學臨床實踐的主要模式，但是在中醫(yī)藥大學的教學中并未被采納和應用，形成臨床與理論教學的背離。

2構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式的必要性

現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，它既遵循了國際現(xiàn)代醫(yī)學統(tǒng)一的規(guī)則，又繼承保持了中醫(yī)傳統(tǒng)的診療特色。任何輕視辨病或輕視辨證、側(cè)重辨病或側(cè)重辨證的傾向，都是割裂了完整的疾病診療體系，它將制約中醫(yī)診療的能力，制約中醫(yī)的發(fā)展，導致中醫(yī)臨床醫(yī)學的退化。對疾病進行中醫(yī)證候分類是中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補的重要理論表現(xiàn)形式，是發(fā)揚中醫(yī)學、創(chuàng)新醫(yī)學的重要手段和途徑。構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式研究不僅具有理論意義，更具有現(xiàn)實的臨床應用價值。現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，此診斷模式顯然有其優(yōu)點，采用現(xiàn)代醫(yī)學的診斷，吸收現(xiàn)代醫(yī)學的診斷經(jīng)驗，對疾病進行了本質(zhì)上的鑒別，以現(xiàn)代醫(yī)學做疾病診斷，用中醫(yī)理論和中醫(yī)思維進行分析，將中醫(yī)融化于現(xiàn)代醫(yī)學的疾病中去，同時現(xiàn)代化的檢查手段也與中醫(yī)的辨證相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，彌補中醫(yī)無證可辨的局限性;同時中醫(yī)辨證亦可以彌補現(xiàn)代醫(yī)學的不足，如西醫(yī)診斷無病但患者有自我不適、或西醫(yī)診斷明確的疑難病但療效不佳，或西醫(yī)診斷為“綜合征”，而按照中醫(yī)辨證論治有可能獲得意想不到的療效，并提高患者的生存質(zhì)量。疾病的發(fā)生發(fā)展過程清晰可見，有了疾病的鑒別診斷、預后效果估計。但是這一診病模式也存在著許多不足之處，現(xiàn)代醫(yī)學診斷不清的疾病，如果按這一模式進行辨證就會無所依據(jù);現(xiàn)代醫(yī)學許多性質(zhì)相似的疾病中醫(yī)治療是相同的，這一模式又顯得重復。

2.1時發(fā)表展的需要

隨著現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學疾病的診斷及治療標準有了科學的、統(tǒng)一的定論，這些標準是統(tǒng)一的，也應該是唯一的。當今中醫(yī)必須融入現(xiàn)代醫(yī)學的海洋之中，對于具體疾病的研究，國際有統(tǒng)一的名稱和代碼(ICD)，由世界衛(wèi)生組織制定，迄今為止已十次修訂(ICD－10)，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，臨床醫(yī)學針對的目標是完全一樣的，解決一切危及人類健康的疾病，仍沿用中醫(yī)的病名，肯定是難以得到國際認可的，既然要融入世界醫(yī)學，其規(guī)則是統(tǒng)一的，臨床醫(yī)學研究首先要明確研究的是何種疾病。而目前中醫(yī)學院教材的編寫中仍在采用中醫(yī)病名，但在普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》［2］第二章肺病中引用了“肺癌”病名。并且許多中醫(yī)概念是參照現(xiàn)代醫(yī)學概念定義而成的，如“中風”，“胸痹心痛”等，胸痹心痛章節(jié)中更是參考冠心病心絞痛的特點書寫而成。

2.2目前醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展狀況的需要

有利于改變目前中醫(yī)院“姓中”，“姓西”的爭論，有利于中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展。多少年來在中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展上，中醫(yī)院“姓中”和“姓西”的問題，一直在爭論。這存在一個問題:一個衛(wèi)生部領(lǐng)導下的國家醫(yī)療機構(gòu)，西醫(yī)醫(yī)院要搞西醫(yī)，中醫(yī)醫(yī)院要搞中醫(yī)。但是目前醫(yī)院的整體布局和建設(shè)、醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療制度等等是統(tǒng)一的，基本上是按照現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展要求在管理的。許多中醫(yī)的老專家認為現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)院采用現(xiàn)代醫(yī)學的手段診治疾病，帶來了中醫(yī)院不性“中”了。要知道能夠稱為一所醫(yī)院，醫(yī)院基本功能的建設(shè)與完善是必備的。如果醫(yī)院連一般的急癥處理能力都不具備、不具備一般的診治疾病、防病治病的醫(yī)療功能，嚴格地說就不能稱其為醫(yī)院。這樣的醫(yī)院是很難有發(fā)展前景的，同時許多病人的疾病也無法診斷明確，也不可能有病人到這所醫(yī)院看病。因此，在醫(yī)院一般功能建設(shè)上中醫(yī)醫(yī)院不但不能排斥西醫(yī)的診斷技術(shù)和方法，而且還要大力發(fā)展，特別一些先進的醫(yī)療設(shè)備，使醫(yī)院發(fā)展成為能夠滿足疾病診斷和治療需求的醫(yī)院。目前全國許多中醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院都存在很大差距。因此構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，有利于改變目前中醫(yī)院“姓中”，“姓西”的爭論，有利于中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展。