作者：張少麗 單位：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

急診護理風(fēng)險管理是對急診現(xiàn)有和潛在護理風(fēng)險的識別、評估和處理，是有組織、系統(tǒng)消除或減少造成風(fēng)險事件發(fā)生，最大限度地化解和降低風(fēng)險的危害及經(jīng)濟損失，以實現(xiàn)最大安全保障。作為醫(yī)院的高風(fēng)險科室，急診室護理具有風(fēng)險水平高、不確定性強、復(fù)雜多變以及后果嚴重等特點［1－3］，護理風(fēng)險始終隱含在護理操作各環(huán)節(jié)和過程中［4］，因此，必須重視與加強急診護理風(fēng)險管理。

1急診護理風(fēng)險相關(guān)因素分析

1．1外在因素由于我國醫(yī)療保障體系尚不健全，“舉證責(zé)任倒置”使醫(yī)護人員獨立承擔(dān)風(fēng)險，同時，急診病人與家屬在驚慌、緊張與焦慮心情下，常會提出一些不切實際的高要求，很容易與護理人員發(fā)生過激行為，出現(xiàn)醫(yī)從性不強或不合作態(tài)度，甚至出現(xiàn)違規(guī)、冒險行為等，醫(yī)療風(fēng)險明顯增加。

1．2環(huán)境和物質(zhì)因素急診環(huán)境存在諸多不安全因素，如地面濕滑、床旁無防護欄以及病區(qū)治安問題等;病人就診時間不確定，流動量大，床位周轉(zhuǎn)快，頻繁的人員流動等，使工作環(huán)境擁擠嘈雜，導(dǎo)致醫(yī)護差錯發(fā)生的可能性增高［5］;職業(yè)暴露防護不力也增加職業(yè)感染的危險性，除了最常見的針刺傷高發(fā)、下背疼、輻射、暴力、性騷擾、輪班工作與壓力［6，7］外，急診護理人員工作環(huán)境不理想，如各種化學(xué)藥物、各種異味和有毒氣體、分泌物和排泄物以及較多的傳染病病人等［8］;搶救物品不齊全與補充不及時、儀器故障與維修差以及不能及時消毒等都會延誤搶救時機和疾病轉(zhuǎn)歸而導(dǎo)致護理風(fēng)險［5］。

1．3管理因素(1)制度不健全與落實不力。到目前為止，我國急診基本上仍處于制度化管理不斷完善階段，還有一些護理風(fēng)險環(huán)節(jié)，如工作流程、操作程序、風(fēng)險管理機制及風(fēng)險意識教育等沒有升華為制度;已有的護理風(fēng)險管理制度也存在問題，有的是在制定、實施、監(jiān)督與檢查等環(huán)節(jié)缺乏持續(xù)更新，更多的是在落實環(huán)節(jié)與執(zhí)行力方面有不足與缺陷［5］，這些都易產(chǎn)生糾紛與風(fēng)險。(2)勞動強度大與人力不足。研究發(fā)現(xiàn)［9］，護理照護品質(zhì)會因護理人員的照護病人數(shù)增加而降低，而且護理人員配置過少是護理人員發(fā)生嚴重錯誤或不良事件的主因。急診急危重癥病人多，病情復(fù)雜多變且難以預(yù)見，無法預(yù)料可能的就診數(shù)量及病情，這就使急診工作除了高節(jié)奏、高強度和工作量大外，還具有不確定性特點，現(xiàn)實中護理人力缺乏，護患比不合理及頻繁的夜班輪轉(zhuǎn)使護理人員生物鐘受到嚴重擾亂，精神長期處于高度集中和緊張的應(yīng)激狀態(tài)，體力、腦力極度消耗，使護理活動隨時潛藏風(fēng)險。

1．4護理人員因素(1)專業(yè)知識缺乏與護理技術(shù)不到位。急診疑難雜癥與急危重癥病人多，嫻熟的搶救技能、病情動態(tài)觀察能力、熟悉新藥物的配伍禁忌以及及時發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑等是降低風(fēng)險的基礎(chǔ)。如果專業(yè)知識不扎實，護理技能不佳，對病情評估能力差，缺乏工作經(jīng)驗，不熟悉專科搶救流程，不能熟練使用搶救儀器等，都可能導(dǎo)致護理缺陷和糾紛，給病人帶來不安全隱患，從而造成風(fēng)險［10］。(2)資料記錄與病歷書寫因素。由于病人多，口頭醫(yī)囑多，特殊檢查、治療與用藥等需家屬簽字，這都導(dǎo)致資料記錄與病歷書寫記錄任務(wù)繁重，極易造成資料記錄不及時、不全面、不仔細與不真實，與醫(yī)療病歷不吻合或漏記多記、涂改或字跡不清、代簽字等現(xiàn)象，面臨糾紛時，一旦體溫單、護理記錄單和醫(yī)囑單等作為證據(jù)材料，護理人員就會承擔(dān)偽造憑據(jù)與失職法律風(fēng)險與責(zé)任［11］。(3)法律意識與風(fēng)險意識滯后。急診是護患糾紛高發(fā)科室，糾紛內(nèi)容也日趨復(fù)雜化，遺憾的是急診護理人員，尤其是低年資護士普遍存在法律意識不強，風(fēng)險意識與證據(jù)意識滯后現(xiàn)象，對護理有關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)學(xué)倫理知識認識不足，操作方面抱有僥幸心理，自我保護意識淡漠，一旦產(chǎn)生糾紛或被起訴，無法提供有利證據(jù)，使自己處于被動地位而導(dǎo)致護理風(fēng)險。(4)工作責(zé)任心不強。護理是一項瑣碎工作，工作中稍有松懈或漫不經(jīng)心，如責(zé)任心不強、交接班不認真、巡視記錄不及時導(dǎo)致病情變化未及時發(fā)現(xiàn)等，都會引起病人及家屬不滿和懷疑，同時有些護理人員不嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，憑經(jīng)驗、憑印象匆忙行事，造成護理差錯而引發(fā)糾紛與風(fēng)險。(5)醫(yī)、護、患溝通不良。醫(yī)、護、患之間溝通不良常常是產(chǎn)生護理風(fēng)險的誘因。不善于移情，不能充分理解急診病人需求，缺乏人文關(guān)懷，表情淡漠，態(tài)度生硬，給病人造成不安全感而導(dǎo)致護患糾紛;護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，容易因沒聽清而用錯藥或重復(fù)用藥，加之護理記錄不及時，極易導(dǎo)致風(fēng)險發(fā)生［4］。

2護理風(fēng)險防范

2．1成立急診護理質(zhì)量管理小組，進行風(fēng)險識別與評估［12］在護理部領(lǐng)導(dǎo)下，急診建立護理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，由護士長與護理骨干組成若干質(zhì)控小組，主要職責(zé)是進行不定期質(zhì)量檢查，收集現(xiàn)存和潛在的護理風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)不安全隱患，識別和評估危重病人風(fēng)險，共同討論分析，制定風(fēng)險管理預(yù)案，營造護理安全氛圍。我科將近年來操作中易發(fā)生風(fēng)險的主要項目進行調(diào)查分析，并對其可能產(chǎn)生的后果進行程度和頻率評估［13］，之后再進行針對性的風(fēng)險處理。

2．2制定完善風(fēng)險管理制度，施行制度管理護理風(fēng)險管理的核心內(nèi)容是用制度規(guī)范約束護理操作，以達到預(yù)防不良事件發(fā)生的目的，針對急診室情況，找出高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時段和高危部門，制定符合各科室實際情況規(guī)章制度和防范細則，細化并規(guī)范護理常規(guī)過程管理，每項制度都涵蓋了3項基本內(nèi)容(操作目的、操作過程中可能發(fā)生的問題及注意事項)以及有評估、上報、監(jiān)控與反饋等流程，實施過程中不斷充實完善，根據(jù)新情況、新問題，及時修訂完善制度［14］。

2．3重視護理理論與技能培訓(xùn)，強化風(fēng)險意識風(fēng)險管理成敗與人的素質(zhì)密切相關(guān)［15］。在理論知識培訓(xùn)方面，我科做法是通過專家授課和科室講課等方法，將已發(fā)生的不良事件作為風(fēng)險教育素材進行風(fēng)險意識教育，吸取教訓(xùn)，防患未然。組織學(xué)習(xí)各項管理制度和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，把制度裝訂成冊，人手一本，采取自學(xué)、提問和考核等形式學(xué)習(xí)，檢查制度掌握情況。了解急診專科新業(yè)務(wù)、新動態(tài)以及中毒新進展等［10］，以此加強護士的“慎獨”修養(yǎng)，增強“自律”意識［16］。護理技能方面，根據(jù)科室護士技能現(xiàn)狀，針對薄弱環(huán)節(jié)，制定業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，通過專業(yè)培訓(xùn)班、護理研討沙龍、講座、自學(xué)考試以及日常實踐等形式，提高護理技能和應(yīng)急能力，分階段定時考查，成績納入年終量化考核。