作者：張董曉 張燕生 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

近年來(lái)，在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，中醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展，廣大人民群眾對(duì)中醫(yī)的支持程度、期待值不斷提高，在看到發(fā)展的同時(shí)，我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，社區(qū)中醫(yī)工作開(kāi)展仍存在一定不足，如許多社區(qū)醫(yī)師知識(shí)掌握不全面、缺乏某些常見(jiàn)病的診斷知識(shí)、治療過(guò)程中對(duì)中醫(yī)特色診療方法掌握不足，均造成了目前社區(qū)中醫(yī)工作不盡人意、社區(qū)中醫(yī)師的水平不能滿足廣大患者需要的局面。以下就社區(qū)醫(yī)師在中醫(yī)外科專(zhuān)業(yè)方面存在的問(wèn)題進(jìn)行探討。

1社區(qū)中醫(yī)外科現(xiàn)狀

1．1診斷水平偏低許多社區(qū)醫(yī)師既往從事為內(nèi)科工作，對(duì)外科基本知識(shí)知之甚少，遇到十分常見(jiàn)的外科疾病如乳腺增生、慢性前列腺炎、靜脈曲張、褥瘡、帶狀皰疹等，不能做出正確的診斷和識(shí)別。雖然是很常見(jiàn)的外科疾病，卻要將患者推至三甲級(jí)醫(yī)院就診，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1．2缺乏有效治療手段，尤其缺乏具有中醫(yī)特色的治療手段中醫(yī)外科一些療法，不依賴于大型診療設(shè)備，不受場(chǎng)地、醫(yī)院規(guī)模等因素的制約，具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉、效”的特點(diǎn)，社區(qū)醫(yī)生容易掌握，便于開(kāi)展。這些方法看了就能懂，學(xué)了就能會(huì)，會(huì)了就可以為患者解決實(shí)際問(wèn)題。不但能迅速治愈疾病，更有副作用小，患者接受程度高，易于開(kāi)展等眾多好處，但目前在社區(qū)適用卻較少。

1．3中醫(yī)外科外治優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)不足中醫(yī)外科有許多傳統(tǒng)的外治療法，內(nèi)容豐富。膏藥(薄貼)如太乙膏、陽(yáng)和膏等，敷藥如金黃散、玉露散、青黛散等，油膏如生肌玉紅膏、黃連膏等，還有各種散劑、丹劑都有不同程度療效，并有不可代替的獨(dú)特作用，是中醫(yī)外科外治療法中最具有特色的部分。但部分制劑工藝失傳，一些傳統(tǒng)藥物因沒(méi)有批號(hào)，院內(nèi)制劑使用受限、收入少等原因逐漸退出市場(chǎng)，許多年輕的醫(yī)師只是從書(shū)本上聽(tīng)說(shuō)過(guò)這些藥物或劑型，在實(shí)際工作中從未使用過(guò)。長(zhǎng)此以往，怎麼保證中醫(yī)外科特色療法的傳承。

2社區(qū)中醫(yī)外科培養(yǎng)現(xiàn)狀

中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)師診療水平較低，不能完全滿足廣大患者診療需要的事實(shí)客觀存在，在外科專(zhuān)業(yè)體現(xiàn)尤為明顯。這和中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作開(kāi)展時(shí)間相對(duì)較短，在人才培養(yǎng)模式、內(nèi)容、方法等方面存在一定不足有一定關(guān)系。目前培養(yǎng)體系的不足具體表現(xiàn)在以下方面。

2．1不同年資醫(yī)師不能區(qū)別對(duì)待社區(qū)醫(yī)師有資歷深淺、職稱高低、能力強(qiáng)弱之分，豈可用統(tǒng)一的考試或評(píng)估模式一概而論。對(duì)于不同職稱、不同資歷社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)區(qū)別對(duì)待，應(yīng)確定不同的培訓(xùn)大綱、使用不同的培訓(xùn)教材，確定不同的題庫(kù)，要確保高年資醫(yī)師和低年資醫(yī)師均有所獲，才符合臨床醫(yī)師培養(yǎng)的要求，而顯然目前社區(qū)醫(yī)師的分級(jí)化培訓(xùn)模式還是空白。

2．2培訓(xùn)內(nèi)容欠優(yōu)化目前沒(méi)有關(guān)于中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)師培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)教材，全科醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間比高校生要短得多、他們更需要了解的是社區(qū)常見(jiàn)多發(fā)病診療知識(shí)，故其培訓(xùn)內(nèi)容不應(yīng)單純等同于本科生、研究生教育，應(yīng)對(duì)其需培訓(xùn)病種、需掌握方劑、技能等進(jìn)行進(jìn)一步論證、優(yōu)化，保證學(xué)以致用。許多中醫(yī)外科外治手段方便易學(xué)，且患者受益面廣，醫(yī)療成本低，患者負(fù)擔(dān)較輕。大力推廣具有療效成本優(yōu)勢(shì)的非藥物中醫(yī)外科特色技術(shù)，是解決廣大患者看病難問(wèn)題的有效途徑之一，也是提高社區(qū)中醫(yī)生治療水平，帶動(dòng)基層健康醫(yī)療隊(duì)伍的重要手段。但目前尚無(wú)專(zhuān)供中醫(yī)類(lèi)別社區(qū)全科醫(yī)師的教材講義使用，也缺乏相應(yīng)的中醫(yī)外科社區(qū)適宜技術(shù)篩選。

2．3考核體系較單一全科醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)包括理論考核、技能考核等，不同于高校學(xué)生的考核，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)更注重臨床實(shí)用能力的考核。他們需要掌握的核心能力為解決問(wèn)題的能力。故除筆試外，實(shí)際操作、案例問(wèn)答都應(yīng)納入全科醫(yī)師考核體系中。但目前尚無(wú)規(guī)范的社區(qū)中醫(yī)師考核題庫(kù)及考核模式。提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)外科常見(jiàn)、多發(fā)病的診療水平，推廣簡(jiǎn)便易學(xué)的社區(qū)適宜推廣技術(shù)，完善雙向轉(zhuǎn)診、會(huì)診制度，優(yōu)化考核體系，更有效得培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)藥人才，使社區(qū)醫(yī)藥工作能夠健康有序地進(jìn)行，已成為我們必須提上日程的任務(wù)。因此構(gòu)建以臨床應(yīng)用能力和良好的整體素質(zhì)為主線的社區(qū)醫(yī)師中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)體系和實(shí)踐教學(xué)體系，優(yōu)化《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)系統(tǒng);建設(shè)形成一整套科學(xué)、合理、實(shí)用的中醫(yī)外科學(xué)專(zhuān)業(yè)社區(qū)醫(yī)師培養(yǎng)模式;推進(jìn)社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)，形成北京乃至全國(guó)中醫(yī)外科人才培養(yǎng)基地是中醫(yī)外科教學(xué)工作者必須著眼的問(wèn)題。

3解決方法

根據(jù)既往的工作經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為問(wèn)題的具體解決需要從以下幾方面著手:

3．1教材的選擇與編寫(xiě)研究廣大社區(qū)醫(yī)師臨床工作后再培訓(xùn)過(guò)程中，目前尚無(wú)相應(yīng)的中醫(yī)外科學(xué)臨床培訓(xùn)指導(dǎo)用書(shū)。這需要中醫(yī)外科教學(xué)人員完善教材編寫(xiě)，針對(duì)社區(qū)醫(yī)生特點(diǎn)選擇有針對(duì)性的疾病、方法進(jìn)行重點(diǎn)編寫(xiě)，使教材更具實(shí)用性。

3．2教學(xué)內(nèi)容優(yōu)化研究根據(jù)中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀及社區(qū)臨床實(shí)際情況，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化。對(duì)傳統(tǒng)外治藥物、方法等給予強(qiáng)化，對(duì)已開(kāi)展的適宜中藥特點(diǎn)的外科疾病研究及外用制劑共性技術(shù)的研究多加宣傳;規(guī)范若干種常用中藥內(nèi)治、外用功能，為社區(qū)臨床用藥提供指導(dǎo)。對(duì)已進(jìn)行評(píng)價(jià)的臨床常用傳統(tǒng)制劑的有毒性適當(dāng)強(qiáng)調(diào)，以規(guī)范有毒中藥的外用。積極鼓勵(lì)中藥外用劑型的繼承，從療效入手，在有效的基礎(chǔ)上繼承并推廣其制作方法。適當(dāng)調(diào)整理論課與實(shí)踐課時(shí)間比例，從教學(xué)計(jì)劃安排上對(duì)社區(qū)醫(yī)師實(shí)踐技能培養(yǎng)給予保證。

3．3多種教學(xué)手段應(yīng)用的研究通過(guò)應(yīng)用先進(jìn)的教學(xué)方法調(diào)動(dòng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的積極性。

3．4培養(yǎng)實(shí)踐能力研究實(shí)踐動(dòng)手能力是社區(qū)醫(yī)師的必備能力，與高校教育相比，社區(qū)中醫(yī)師更需要的是臨床解決實(shí)際問(wèn)題的能力。這需要對(duì)授課實(shí)習(xí)比例，見(jiàn)習(xí)方案、實(shí)習(xí)模式進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化研究。

3．5將實(shí)踐技能納入課程考核成績(jī)采用“多站考核、綜合評(píng)分”的教學(xué)評(píng)定方式，培養(yǎng)合格的應(yīng)用型中醫(yī)藥人才。

3．6社區(qū)適宜外科技術(shù)的篩選、推廣重點(diǎn)培養(yǎng)一批年資較高的社區(qū)注冊(cè)醫(yī)師，使其掌握療效確切、使用方便的中醫(yī)外科特色技術(shù)技術(shù)要領(lǐng)，并能夠熟練使用，輻射帶動(dòng)周邊地區(qū)，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)師外科醫(yī)療技術(shù)水平的提高。這些問(wèn)題的具體解決又需要從多個(gè)細(xì)節(jié)著手考慮，如“社區(qū)適宜外科技術(shù)推廣”內(nèi)容首先要進(jìn)行項(xiàng)目篩選，向社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)推廣的中醫(yī)外科適宜技術(shù)需滿足多個(gè)條件:一是所選項(xiàng)目必須是目前正在使用的、療效確切的，有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的技術(shù)項(xiàng)目;二是要安全、有效，便于基層醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握;三是要具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，群眾反映良好，療效較好;四是成本要低;五是要適合社區(qū)和基層應(yīng)用。