作者：劉云 徐圣康 單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院門(mén)診

體位護(hù)理是臨床基礎(chǔ)護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)之一,患者在脊柱手術(shù)后加強(qiáng)體位的護(hù)理對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防、切口引流情況、功能鍛煉、患者舒適度均有直接相關(guān)性[1]。如不及時(shí)恰當(dāng)實(shí)施體位護(hù)理會(huì)導(dǎo)致內(nèi)植入物發(fā)生脫勾、松動(dòng)、滑脫等情況,及褥瘡、疼痛、足下垂、脊髓神經(jīng)再損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。故依據(jù)患者手術(shù)類(lèi)型、病情狀況、人體力學(xué)原理、切口部位對(duì)患者實(shí)施有針對(duì)性的體位護(hù)理,對(duì)減輕疼痛,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)功能康復(fù)有重要意義[3]。本次研究選擇我院2009年2月至2011年2月收治的脊柱外科手術(shù)患者60例,隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組30例采取常規(guī)護(hù)理,觀察組30例在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)體位護(hù)理干預(yù),對(duì)兩組臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性比較分析,現(xiàn)報(bào)告如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者60例,男34例,女26例,年齡(16~77)歲,平均47歲。硬膜外麻醉17例,全身麻醉43例。行頸椎板減壓8例,腰椎間盤(pán)摘除22例,腰椎椎管腫瘤摘除術(shù)4例,頸椎板減壓聯(lián)合植骨融合及內(nèi)固定6例,腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定20例。文化水平:大專(zhuān)及以上19例,初中及以上31例,小學(xué)10例。隨機(jī)將患得分為觀察組和對(duì)照組各30例,兩組在性別、年齡、病情、文化程度上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組30例采取常規(guī)護(hù)理,觀察組30例在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)體位的護(hù)理干預(yù),具體操作如下:

1.2.1正確體位擺放準(zhǔn)備協(xié)助體位擺放物品:棉墊、凝膠海綿墊、凝膠頭托、馬蹄型頭架、凝膠足墊、特制俯臥位墊等。胸腰椎手術(shù)全麻后:為對(duì)氣管插管的穩(wěn)定性起到保護(hù)作用,麻醉師需站在患者床頭,一人對(duì)靜脈通路進(jìn)行保護(hù),另外至少三位護(hù)理人員在床尾和床兩側(cè)分別站立,對(duì)患者的雙下肢、背部及腰骶部進(jìn)行扶持,將脊柱維持在水平位。搬動(dòng)患者時(shí)需將步調(diào)協(xié)調(diào)一致。密切觀察軀體的同軸翻轉(zhuǎn)[4],以免發(fā)生扭曲使脊髓的傷情加重而引發(fā)醫(yī)源性損傷。可用滾動(dòng)法[5]將患者向手術(shù)床另一側(cè)平行翻轉(zhuǎn),同時(shí)在手術(shù)床上放置俯臥位墊,將患者正確安置在俯臥位墊上取俯臥位,以髂骨和鎖骨為支點(diǎn),胸腹盡量與手術(shù)臺(tái)有一定距離,以降低呼吸循環(huán)受機(jī)械性壓迫的影響。用特制的凝膠狀頭托將頭部固定,頭托空隙處為口鼻部位,防止氣管導(dǎo)管發(fā)生扭曲或打折對(duì)正常的通氣功能造成影響。采取硅膠海綿墊放置兩小腿脛前,將棉墊置于肘關(guān)節(jié)下起到保護(hù)作用,對(duì)下肢進(jìn)行固定,將小腿放置呈微曲狀,為防止對(duì)血液循環(huán)造成影響,將雙腳懸空放置。兩上肢呈自然屈曲狀向上在擱手板上分別放置,保護(hù)肘關(guān)節(jié)做維持其固定性。頸椎手術(shù):在實(shí)施頸椎后路手術(shù)時(shí),需充分暴露頸部,取頭部為屈曲位,使胸骨柄與下頜的間距以1.5~2.0橫指處,在頭托上放置固定。手術(shù)床在下肢固定后抬高(15~20)°,利用反牽力的方法將椎間隙拉開(kāi)。

1.2.2并發(fā)癥的護(hù)理①脊髓損傷并發(fā)癥的護(hù)理患者在全麻后,機(jī)肉呈完全松弛狀態(tài),大部分保護(hù)性反射減弱或消失,使患者自我調(diào)節(jié)功能喪失,尤其患者為脊柱骨折時(shí),脊柱具有較差的穩(wěn)定性,因脊柱不慎扭曲而造成脊髓損傷進(jìn)一步加重。故應(yīng)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)體位的變換進(jìn)行指導(dǎo),動(dòng)作需最大程度的協(xié)調(diào)一致,使脊柱盡量保持在正常生理軸線(xiàn)狀態(tài)。需穩(wěn)、慢、輕的操作,對(duì)患者的安全進(jìn)行有效保障。特別是患者行骨折內(nèi)固定手術(shù)后,為防止植入物在體位變換時(shí)發(fā)生滑脫,需有足夠的醫(yī)師協(xié)助患者確保以軸心的形勢(shì)翻身。②呼吸及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理:患者呼吸功能在俯臥的情況下因機(jī)械性干涉和地心引力等作用導(dǎo)致呼吸功能發(fā)生改變。受地心引力的影響胸腹腔臟器對(duì)胸腹壁產(chǎn)生壓迫,患者前壁在術(shù)前倚靠身體,及自身重壓的影響使胸膜壁受到壓迫,均可導(dǎo)致隔肌和胸廓運(yùn)動(dòng)受限,導(dǎo)致潮氣量下降、通氣量不足及二氧化碳發(fā)生蓄積。另外,輕微用力按壓腹部,下腔回流受到阻礙,遠(yuǎn)端靜脈壓即成上升的趨勢(shì),病情重時(shí)血壓會(huì)呈下降反應(yīng)。可采用多重護(hù)理的方法對(duì)上述情況進(jìn)行預(yù)防[6]。首先,可依據(jù)患者腹腔容量和胸廓寬窄情況來(lái)調(diào)節(jié)俯臥位墊的中間空隙,對(duì)胸腹部不造成壓迫,胸廓在患者呼吸時(shí)可呈自然狀態(tài),腹腔舒縮自如,對(duì)正常的呼吸功能可起到維持效果,以促進(jìn)靜脈通暢回流。其次,對(duì)患者的體位進(jìn)行密切觀察,避免肢體無(wú)意識(shí)的靠壓患者軀體而造成壓迫現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)對(duì)患者的生命體征、血壓、血氧飽和度做密切觀察,若有異常立即通知醫(yī)生處理。③皮膚護(hù)理:患者兩側(cè)肋部、肩峰前側(cè)面、膝、肘、髂前上棘等部位在患者取俯臥位時(shí)為主要的身體受力點(diǎn)。并且以上部位皮膚脂肪較薄或骨隆明顯突礎(chǔ),皮膚在長(zhǎng)時(shí)間壓迫情況下易出現(xiàn)壓傷,故對(duì)每處受力點(diǎn)在體位放置后應(yīng)做好檢查,患者體質(zhì)瘦弱時(shí)可用棉墊在關(guān)節(jié)骨隆突處放置,以起到保護(hù)作用,護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的體位做到定時(shí)檢查,著重觀察髂前上棘、兩側(cè)肋骨、顴骨、前額等主要受壓部點(diǎn)。對(duì)受壓的肢體行每次(3~5)min的有效按摩,四肢末梢血運(yùn)進(jìn)行著重觀察,避免因麻醉不完善或手術(shù)操作使患者體位移動(dòng)造成嚴(yán)重后果。術(shù)畢,患者體位需及時(shí)改變,按摩受壓部位,以使局部壓力緩解。④頭面部壓傷護(hù)理:頭部在頭托中固定后,頭面部顴骨和前額為主要的受力點(diǎn)。故需將頭托和面部的接觸點(diǎn)在擺放時(shí)進(jìn)行有效調(diào)整,保證頭托或充分接觸兩頰部,并受力均勻。局部組織在頭托與面部接觸面積越大時(shí)受的壓力越小[7]。患者頭偏向一側(cè)時(shí),應(yīng)將患者的下額部和下頜用手托扶,防止對(duì)面部從兩側(cè)進(jìn)行托扶。對(duì)接觸部位進(jìn)行調(diào)整以使局部的受壓狀態(tài)得以緩解,避免手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)對(duì)頭面部皮膚造成損傷。患者在凝膠頭枕上伏頭面部時(shí),要防止嘴巴、鼻、和眼睛受到壓迫,下頜禁低在手術(shù)床沿處,應(yīng)懸空放置。另外,頭托高度應(yīng)與胸腰體位墊的高度要保持一致,必要時(shí)可將胸腹體位枕墊高或降低頭托的高度,使頭頸部不發(fā)生后仰并呈自然前伸。患者為強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)更要重視頭部的放置,注意頭托的高度,以免造成脊髓損傷或頸椎骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。頸椎脫位或頸椎骨折的患者行頸椎后路手術(shù)時(shí),需持續(xù)在術(shù)中行顱骨牽引。對(duì)體位進(jìn)行安置時(shí)需對(duì)顱骨牽引的滑輪高度密切注意,以使其比馬蹄形架高度略高或與牽引弓呈水平位。牽引頭部時(shí)有一略向上或水平的拉力,防止面部與頭托間因牽引砣的向下重力產(chǎn)生壓力,導(dǎo)致面部壓瘡的發(fā)生。患者頭偏向一側(cè)時(shí),對(duì)受壓的皮膚要著重觀察,將頭部每(30~60)min托起一次,額部及下頜用手托扶,禁止對(duì)面部從兩側(cè)托扶[8]。對(duì)局部受壓情況進(jìn)行調(diào)整,以免頭面部皮膚受到損傷。⑤眼部護(hù)理:全麻后部分患者眼瞼存在閉合不全的情況,長(zhǎng)時(shí)間暴露使角膜干燥,易發(fā)生受損現(xiàn)象。而眼部在俯臥時(shí)受到壓力甚至?xí)l(fā)生缺血反應(yīng),嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明[9]。故可用金霉素眼膏在擺放體位前應(yīng)用再閉合眼瞼。患者眼部在頭托安置時(shí)需置于頭托凹陷處,避免眼球因眼部直接接觸頭托而出現(xiàn)受壓狀況,對(duì)眼部在頭部位置每次調(diào)整后進(jìn)行檢查。⑥器官受損的護(hù)理:因女性患者乳腺組織有豐富的血運(yùn),雙側(cè)乳房是重要的保護(hù)器官,在俯臥時(shí)因擠壓而易發(fā)生損傷,故應(yīng)將雙側(cè)乳房在體位擺放時(shí)置于懸空處,以免發(fā)生損傷。男性患者應(yīng)著重保護(hù)外生殖器,因陰莖與陰囊皮膚較薄,血運(yùn)較豐富,故擺放體位時(shí)應(yīng)避免局部受壓損傷。