作者：汪利君 蔡煒 郟雪萍 單位：浙江省臺州醫院路橋院區

加速康復外科(fasttracksurgery,FTS)是近年來歐美一些國家極力推廣的理念,指采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施,以減少或降低手術患者的生理及心理創傷應激,使患者獲得快速康復[1]。它顛覆了近百年來形成的圍手術期的處理思維原則,且在一系列研究中被證明在縮短住院時間、降低術后并發癥的發生率、死亡率,及醫療費用等方面較傳統方法有明顯的優勢[2]。本院于2009年3月開始對直腸癌根治術采用加速康復外科理念,并開展了相應的護理,取得了良好的效果。現將護理報告如下。

1資料與方法

1•1一般資料根據排除標準:年齡>80歲、有嚴重器官功能障礙、既往有腹部手術史、術前接受輔助放化療等抗腫瘤治療、急性梗阻患者。選擇2009年10月~2010年12月接受直腸癌根治性切除手術患者36例,其中根據患者及家屬的意愿,治療組21例采用加速康復外科治療護理;對照組15例按傳統手術方法治療護理,具體見表1。

1•2加速康復外科護理方法

1•2•1健康教育護理人員一方面與患者及家屬交流溝通,了解心理變化、性格特征,及對疾病認識的程度,采取針對性地心理指導;另一方面要加強健康教育,對患者和家屬進行集中式的宣教和著重的個別指導相結合,詳細講解采取加速康復治療目的、意義,并鼓勵治療成功的康復期患者現身說教,使其放松心情,積極配合手術治療和護理。

1•2•2術前腸道準備治療組術前3天無需無渣飲食和常規禁食12小時,只在術前1天給白普素加流質飲食,術前當晚進食10%葡萄糖水1000mL,術前3小時進食10%葡萄糖水500mL,術晨禁食;術前2~3天不用蕃瀉葉、硫酸鎂及油類等緩瀉劑,僅于術前1天下午開始口服復方聚乙二醇電解質散2包導瀉。對于術后第1天進行腸鏡或腸道CT檢查者,不需要再次導瀉。術前不常規放置胃管;進入手術室全麻成功后放置導尿管。

1•2•3術后護理及觀察

1•2•3•1疼痛護理術后疼痛嚴重影響著患者的心身健康,疼痛護理是加速康復外科重要組成部分。治療組:全組術后留有靜脈或硬膜外鎮痛泵,在術前就開始宣教,使其了解術后疼痛的規律,對疼痛能自我評分和表述,了解鎮痛泵的自我維護及注意事項。

1•2•3•2飲食護理治療組在手術次日(術后10~12小時)就開始給予少量溫開水,術后第1天開始進食少量流質,術后第3天給予進食全量流質,或流質加服百普素,盡量爭取完全口服液體及流質,停止靜脈輸液,第4天開始進食半流質。

1•2•3•3引流管護理加速康復外科對骶前引流管不作常規性放置。治療組21例,17例置有骶前引流管,4例未放置。全組均留置導尿管。骶前引流管可從下腹部或臀部引出,妥善固定引流管,定時擠壓,保持引流通暢,準確記錄尿液及引流液色、量及性質變化。本組所有的引流管及導尿管均于術后2~3天拔管。

1•3觀察項目觀察術后開始進食及首次肛門排氣時間,術后住院天數;術后惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、切口感染、吻合口瘺及肺部感染等并發癥。

1•4統計學處理計量資料以(-x±s)表示,采用獨立樣本t檢驗,計數資料采用卡方檢驗。

2結果

治療組有2例術后第1日進食流質后出現輕微腹脹、惡心,給予胃腸動力藥后癥狀緩解,其他患者進食順利,無不良反應;1例于術后第2天拔除導尿管后出現排尿欠暢,經扶起站立后排尿通暢,余無尿潴留現象。兩組術后情況見表2、表3。

3討論

3•1科學的健康教育可減輕患者生理應激反應。術前開展適當的圍手術期心理護理及康復指導(包括入院宣教和術后指導),讓其明白自身在康復過程中所起的作用,對臨床治療可起到輔助和促進作用;可減輕生理應激反應,減少手術并發癥的發生[3]。從表2可見,兩組術后開始進食時間、首次肛門排氣時間及術后住院天數比較有非常顯著性差異(P<0•01)。治療組住院天數明顯縮短,減輕了患者和家屬的心理焦慮,患者的住院費用顯著減少,增加了醫院床位利用率,有利于提高治療的滿意度。

3•2加速康復外科術前腸道方法可明顯減少患者的應激反應和增加舒適感。傳統的方法強調術前12小時甚至更長時間的禁食,其目的在于減少術中麻醉誤吸。但傳統禁食方法可影響手術的應激反應、增加機體術后的分解代謝、導致術后胰島素抵抗,是引發術后并發癥的一個關鍵因素。因此,腸道準備能直接影響麻醉狀態和患者術后腸道功能的恢復,而且術前2~3小時飲水400mL,可以減少術前的口渴、饑餓及煩躁,顯著地降低術后胰島素抵抗的發生率[4]。另外傳統(機械性)腸道準備目的是為了防止吻合口瘺的發生,據報道術前行機械性腸道準備與不做腸道準備相比無明顯差異[5],術前做腸道準備卻增加了應激反應,而且還容易導致電解質失衡和脫水[6]。表3顯示,治療組的腸道準備方法,并未增加術中誤吸的風險,與傳統腸道準備方法的對照組比較,術后所發生的吻合口瘺及腹腔內感染并發癥均無顯著性差異(P>0•05),提示術前不行機械腸道準備是可行的。

3•3術后早期進食是加速康復的營養保障。以往認為,術后腸麻痹不可避免,主要通過術后腸道休息和鼻胃管減壓等措施來解決,直至胃腸功能完全恢復時方可口服營養品,通常是術后4~5天。現在研究表明,術后腸道休息和鼻胃管減壓已不是必須,在加速康復外科中術后鼓勵患者早期少量進食,不僅不會增加患者的不適,而且還可促進術后腸功能的快速康復。早期恢復進食可以減少腹部手術后的感染并發癥,縮短住院日,并不增加吻合口瘺的發生率[7]。治療組的飲食護理除2例患者術后早期進流質后出現輕微腹脹、惡心,予對癥處理后緩解,其他患者均無不良反應。