作者：徐軍奎 單位：北京鐵路局社保處

醫療保險制度改革是我國加快建設覆蓋城鄉社會保障體系、全面建設小康社會的重要目標之一。但隨著我國經濟社會的全面轉型，現行醫療保險體系出現了許多不適應社會改革與發展的方面與環節，當前醫療保險改革和建設面臨的任務仍很艱巨。

一、醫療保險改革與建設的主要成就

1．醫療保險制度體系逐步健全。1998年，我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，2001年開始建立企業職工補充醫療保險，2003年開始建立新農合醫療制度，2007年開始建立城鎮居民醫療保險制度，2008年開始建立城鎮職工生育保險制度。我國社會醫療保障體系建設不斷穩步發展，醫療保險制度覆蓋范圍不斷擴大，由城鎮到農村，由企事業職工擴展到全體社會成員，實現了社會層面的全覆蓋。

2．醫療保險制度運行環境不斷改善。2011年7月《社會保險法》開始實施，為醫療保險制度運行環境提供了法律上的保障。同時結合國家出臺深化醫藥衛生體制改革的方案，構建了公共衛生服務體系、醫療保障體系、醫療服務體系、藥品供應體系等“四位一體”的基本醫療保險制度，為醫療保險事業的可持續發展提供了法律保障和良好的運行環境。

3．醫療保險待遇不斷提高。隨著我國社會醫療保險制度的全覆蓋，參保人數不斷增長。同時,各種保險基金不斷積累與增值，各種報銷比例和報銷范圍不斷提高。企業職工基本醫療保險、補充醫療保險、大額商業保險、職工工會互助金、困難職工補助金等相互結合，大大提高了職工在醫療保險方面的待遇。新農合的報銷比例與范圍不斷提高，基本解決了老百姓在醫療保險方面的后顧之憂，參保的積極性也有所提高，從而保證了社會的穩定和經濟的發展。

二、醫療保險領域存在的主要問題

1．公平性和多樣性需求有待提高。由于歷史原因和制度安排而形成的醫療保險待遇差別依然存在，不同群體和不同區域的醫療保障水平存在差距，部分人員由于各種因素制約未參加醫療保險，地區和行業特點待遇不一，各種險種缺乏統籌協調發展和有效銜接。因此，制度的公平性還有待加強與提高。由于就業形式的多樣化和市場一體化程度的加深，醫療保險需求的多樣性難以保證，參保人員轉移工作和區域出現了醫療保險關系銜接難、“一卡通”難以實施的現象，從而阻礙了社會經濟的發展和市場化的進程。

2．醫療保險管理制度不夠完善。由于歷史原因和各區域經濟發展水平不同，我國醫療保險分別實行以省、市、縣級或行業統籌為主的分割管理。醫療保險基金共濟能力差，基本醫療保險基金、補充醫療保險基金、大額商業保險基金在政策的銜接上缺少協調性。各種醫療保險基金缺少良好的運作環境，在支付手段和基金的安全性上需要進一步改革與完善。醫療保險涉及國家政府部門、醫療保險經辦機構、參保人員和醫療機構。當前，醫患關系緊張的現象時有發生，用人單位少繳醫療保險基金費、參保人員套取個人醫保賬戶基金、虛假住院騙取統籌金、醫療機構和藥品流通領域的非道德行為等現象也經常出現。因此需要有效的政策協調，保證我國醫療保險事業健康、穩定、可持續發展。

3．醫療保險基金風險的可控性有待加強。醫療保險基金是醫療保險制度的生命線和經濟基礎，基金的安全可控是醫療保險事業成功的前提和關鍵環節。我國已經進入老齡化社會，老齡化結構影響了醫療保險基金的籌資和收入（退休人員不繳納醫療保險基金），老齡化風險直接導致了醫療保險基金支出的負擔，門診特殊疾病、慢性病、住院等費用的增加會加劇醫療保險基金的壓力與平穩運行。隨著我國科技的不斷進步和創新，在醫療領域出現了新的藥品、新技術、新的診療手段。這些新事物的出現直接導致了醫療費用的上漲，大大加重了醫療保險基金的支出風險。醫療保險經辦機構、參保人員和醫療機構構成了三個不同的利益主體。參保人員追求醫療服務待遇最大化，醫療機構追求利益最大化。因此，醫療保險基金存在不斷增長的支出風險。參保人員和醫療機構合伙套取醫療保險基金、醫務人員收取藥品回扣、誘導過度醫療消費等現象時有發生。

三、醫療保險改革的關鍵環節和突破口。

1．實現全民醫保，推進城鄉統籌。《社會保險法》已經開始實施，為我國醫療保險體系的建設與實施提供了有利的法律保障和良好的運行環境，同時確定了基本醫療保險、城鎮職工醫療保險和新農合三項基本制度。該法在實施中明確基本醫療保險要覆蓋全員、統籌兼顧的原則。基本醫療保險、補充醫療保險、大額商業保險在政策的銜接上協調統一、信息共享，實現從制度全覆蓋走向人員全覆蓋。此外，要通過調整制度的目標定位，增強制度的兼顧性，使全民都能享受真正的醫療保障。

2．加強機制建設，提高醫療服務水平和醫療保險待遇。在確保醫療保險基金安全性的前提下，實現基金的自我收支平衡，逐步實現保值和增值。政府在財政允許的前提下，適度增加財政投入，要適當提高住院醫療待遇，保障適當的自付水平；門診部分，要逐步探索改革完善個人賬戶，積極開展門診統籌。鼓勵科技創新與進步，不斷提高醫療技術與服務水平。醫療保險經辦部門和醫療機構要注重機制建設，加強管理，提高經辦人員的技術業務素質和道德素養。“兩定點”（定點醫療機構和定點藥店）要開展陽光采購工程，確定合理的藥品流通價格，同時加強道德修養建設，杜絕醫療采購、使用過程中的不良行為發生。

3．建立醫療保險基金風險控制機制。積極探索老齡化風險、醫療費上漲過快風險、醫保基金赤字風險等機制建設。同時，細化完善配套機制，如特殊疾病、慢性病、離休人員、單獨特殊病種、最高封頂線等機制建設。同時加強基金財務核算，將基金的風險納入可控的狀態。醫療保險經辦部門注重協調同醫療機構之間的關系。創造合理的醫、保、患關系，同時加強基金的分析、檢查、處罰機制建設，杜絕醫療保險基金“跑、冒、滴、漏”等現象的發生。在確定醫療保險各種風險機制的基礎上，積極探索風險應對機制，對各個管理環節進行積極排查，研究風險預警方案，使基金風險處于可控的狀態之中。