作者：劉清華 劉瑩 崔濤 張迎春 周士東 柳紅 單位：徐州醫學院病理學教研室

病理學是一門高度實踐性的學科，在疾病診斷尤其是腫瘤良、惡性的診斷中，病理診斷被認為是“金標準”，具有其他任何檢查都不可替代的權威性，在臨床醫療工作中發揮著舉足輕重的作用。對醫學生來講，學習病理學要特別注意形態與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機聯系。傳統教學以教師講授為主，學生缺乏參與性，理論教學與實踐相脫節。案例式教學可以有效地解決上述難題，學生進行案例討論時，需要學生調動綜合知識，在解決具體問題過程中逐步完成知識的整合，這種過程及結果均有利于學生的知識體系的構建與鞏固。同時實施案例教學也是一個教學相長的過程，教師在組織指導學生進行案例分析時，需要教師不斷學習、探索提高自身的科研能力，從而使教師的素質也得到提升。

案例教學法的應用原則

1真實性原則

好的案例素材對于案例教學來說能起到事半功倍的效果。在病理的外檢診斷工作和醫療糾紛尸體解剖工作中盡管可以使用的案例很多，但找到一個合適的案例并不容易。案例所展示的必須是一個真實的事件，既要包含問題又要有解決問題的方法。如鄭金洲先生認為“一個案例就是一個實際情境的描述，在這個情境中，包含有一個或多個疑難問題，同時也可能包含有解決這些問題的方法[3]。”為了提高學生的興趣可以選擇一些學生在以后的工作中可能會遇到的案例，比如一些比較常見的醫療糾紛案例，此類案例往往涉及到醫學各科知識和相關的法律知識，可以讓學生有身臨其境的感覺，可以感同身受。通過對真實案例的層層剖析也可以培養學生的嚴謹作風，激發其學習創新能力，提高其臨床思維能力，培養出醫德高尚，醫療技術過硬的高質量醫學人才，使其在未來的醫療工作中謙虛、嚴謹，減少和防范醫療糾紛的發生。

2規范性原則

案例的選擇必須與教學內容相聯系，與教學目標相吻合，避免案例選用的隨意性。案例教學的內容概念表述要準確，原理論證要嚴謹。設計思路要富于啟發性和引導作用，通過案例應用，能啟發學生的思維，調動學習的主動性和積極性，培養學生獨立思考問題的能力。在案例的選擇上應優先選擇經典的內涵豐富的案例，案例不僅要涉及學生已掌握的知識，還要有利于臨床思維水平的提高。使學生在分析案例時，能夠激發學生的發散式思維，從多個層次、多個角度來提出問題、解決問題，完成學生知識的整合。

3適應性原則

合理設計教學案例對教學計劃和內容的完成十分重要。案例教學的難易程度要符合學生實際，根據教學內容的重點、難點和學時來選用案例。案例選擇的太簡單不利于激發學生的創造性思維能力；選擇的案例太復雜會打擊學生的學習熱情。所以案例的選擇要綜合考慮學生當時的醫學知識結構，選擇的案例要能夠綜合體現學生已掌握的知識點，還要在此基礎上適度創新，讓學生能夠運用所學的知識提出問題，并在整合知識的基礎上解決問題，讓學生體會到運用所學解決實際問題的樂趣，激發學生學習的熱情。遵循以上原則，我們在學生學習了局部血液循環障礙章節后給學生列舉案例：某女，59歲，騎三輪車被撞傷，左側髖部著地，X線平片示：左股骨干骨折。患者入院后即施行骨折牽引、復位?；颊哂谕鈧?5日胸部突發性疼痛，呼吸困難，心動過速死亡。引導學生思考可能的死亡原因是什么？首先讓學生想象如果做尸體解剖會發現什么？學生積極參與討論后再給出本案例尸體解剖結果：尸體解剖發現肺動脈主干分叉處可見騎跨性血栓栓塞，下肢深靜脈血栓形成。最后還可以引導學生總結血栓形成的條件和機制，血栓的形態特點，血栓的結局及對機體的影響等。在學生學習心血管系統疾病后給學生列舉案例：某女，79歲，與人爭吵后突然呼吸困難，迅速昏迷，1小時后死亡。尸體解剖結果示：冠狀動脈粥樣硬化（左前降支及右冠狀動脈Ⅳ級，左旋支Ⅰ級），腦底動脈粥樣硬化Ⅱ級；心肌肥大，多灶性纖維化，局灶心肌萎縮；部分腎小球硬化，相應腎小管萎縮；脾中央動脈玻璃樣變。通過本案例的學習，學生能夠理解冠狀動脈粥樣硬化癥的特點、歸納總結動脈粥樣硬化的病理特點及發生在不同部位對機體造成的影響等。為了完成知識的整合，我們在各章節學習結束后，會精心挑選在尸體解剖工作中遇到的綜合性案例，引導學生綜合分析、歸納知識的能力。例如：某男，53歲，腰部疼痛半年，以腰椎間盤突出用民間偏方治療后疼痛不能緩解，入院手術治療。手術切開局部皮膚后發現局部化膿性炎癥，引流抗炎治療，第二天死亡。尸體解剖發現右肺肺門處見一蘋果大小腫塊，右肺上靜脈內見一灰白色腫塊，2.5cm×2.5cm×1.2cm，相應肺靜脈左心房開口見灰黃，質脆腫塊，質地嫩，易碎，突入左心房。肝臟見3個散在分布的直徑約1～2cm境界清楚的圓形結節，結節切面灰白灰黃。腰部切口未縫合，內有紗布引流，局部軟組織取材。在提供本案例后可引導學生分析可能的死亡原因，本案例包含了炎癥、局部血液循環障礙、腫瘤及部分各論系統內容。有些學生分析后認為肺內和肝臟及腰部局部皮下均為多發性膿腫，左心房內化膿性栓子栓塞導致患者死亡。有些學生懷疑患者死于膿毒敗血癥，認為腰部局部皮下均為化膿灶，而肺和肝臟內為惡性腫瘤。進而學生對惡性腫瘤哪個臟器內為原發腫瘤，哪個為繼發腫瘤？或者患者既有肺癌又患有肝癌爭論不休。甚至有學生認為患者是死于結核，認為腰部局部皮下為結核的冷膿腫，肺和肝臟內均為結核病灶。在引導學生們充分討論后，給出尸體解剖鏡下結果：鏡下發現肺部為大細胞性肺癌，肝臟腫塊為轉移性大細胞性肺癌，腰部切口處軟組織內見大細胞性肺癌轉移至局部，右肺上靜脈內白色腫塊為大細胞性肺癌癌栓形成，突入左心房。最后教師做出總結，引導學生完成案例分析，使學生充分體會到病理學的學習要特別注意形態與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機聯系，從而調動學生學習的積極性，使其主動對所學知識進行整合，有利于學生的成長。

教師在案例教學中角色的轉換

在案例教學中，教師應善于激發學生的情緒和情感，為學生創造一個有激情的學習環境。同時，案例教學活動并不能總是處在教師的控制下，教師還應善于處理一些不確定因素和突發事件。比如在案例教學課剛開始時，無人發言出現“冷場”，這時教師要沉著、冷靜，積極啟發和激活學生的思維活動，為學生營造一個輕松、民主的氛圍，鼓勵學生積極參與討論。學生積極參與討論后，由于學生思維活躍，不同的學生會從不同的角度提出不同的問題，在學生相互討論和交流互動中出現觀點交鋒時，要求教師自身要具備高水平的專業知識，綜合分析問題的能力和場面控制能力，以培養學生融會貫通、綜合分析問題的能力。在討論結束時，教師應針對病案教學中出現的問題，因勢利導，使學生加深對知識重點、難點的理解，指導學生完成病案報告的書寫。教師在病案教學中要不斷提高自身的知識結構，不斷完善自身素質，才能更好地切實有效地實施案例教學。