作者：白栓成 王君艷 劉志慧 單位：內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院麻醉科

術(shù)中安置永久起搏器１例，因使用電刀，對(duì)起搏器造成干擾并致心律失常，但未發(fā)生心臟停搏，停用電刀后，起搏器恢復(fù)工作，心律亦恢復(fù)正常。安置臨時(shí)起搏器５例術(shù)中均關(guān)閉起搏器。其中２例患者因手術(shù)操作引起心率減慢（ＨＲ＜６０次／ｍｉｎ），靜脈給予阿托品０．３ｍｇ或異丙腎上腺素２～１０μｇ后均能使心率恢復(fù)。所有患者術(shù)中血壓下降（ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ），靜脈給予聚明膠或羥乙基淀粉補(bǔ)充容量或麻黃堿６ｍｇ，多巴胺１ｍｇ糾正，其余術(shù)中均平穩(wěn)。術(shù)后均及時(shí)清醒拔管術(shù)后恢復(fù)良好，臨時(shí)起搏器病例均于術(shù)后２４ｈ內(nèi)拔除起搏器。

１外界因素對(duì)起搏器的干擾和影響有非電源及電源因素。非電源因素如血液酸堿度、血內(nèi)氧分壓及電解質(zhì)變化等導(dǎo)致起搏閾值改變。電源因素有間接因素如雷達(dá)、遙測(cè)裝置、高頻裝置等電磁波干擾。電凝器可干擾起搏器的正常工作：

①如電凝的部位接近起搏器，后者的內(nèi)部線路可能被破壞。②當(dāng)電凝電流沿著心臟起搏電極傳入時(shí)可誘發(fā)室顫。③接觸起搏電極前端的心肌可被灼傷，繼而可致起搏無(wú)效。④電凝引起骨骼肌收縮所產(chǎn)生的肌電活動(dòng)可抑制起搏器起搏，出現(xiàn)心臟停搏。⑤電凝的脈沖輻射頻率可改變起搏器的功能［１－３］。

２對(duì)帶有永久起搏器的患者術(shù)中應(yīng)注意避免高頻電刀的電磁波干擾雖然大多數(shù)起搏器在持續(xù)電磁干擾時(shí)能自動(dòng)轉(zhuǎn)換成固定起搏頻率起搏，但間斷或變化的電磁干擾仍可暫時(shí)抑制起搏器功能，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩或心博停止［４］。手術(shù)使用電刀危險(xiǎn)較大，而遠(yuǎn)離心臟部位使用電刀的危險(xiǎn)相對(duì)較小。

以下措施有助于減少電磁干擾對(duì)起搏器的影響［１，２］：

①手術(shù)盡量開(kāi)腹，不選擇腹腔鏡，避免使用電刀。如必須使用，全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖，尤其在用電烙時(shí)更應(yīng)提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器功能異常。②減少用電烙機(jī)會(huì)，用電烙時(shí)關(guān)閉或移開(kāi)起搏器，盡量縮短電烙時(shí)間。③雙極電凝的電流供于雙極之間，應(yīng)盡量選用，單功率較低，僅適用于小出血點(diǎn)電凝。④若單極電凝必須使用，接地線應(yīng)遠(yuǎn)離起搏器（＞１６ｃｍ）使電流影響減到最小。⑤起搏器不能連在電烙頂端與接地線之間，若起搏器發(fā)生明顯異常時(shí)，應(yīng)盡量縮短電凝使用時(shí)間或干脆不用。如不能做到則可考慮改用非同步起搏模式（如ＶＯＯ或ＶＶＩ）（本患者為ＶＶＩ故術(shù)中應(yīng)用電刀未發(fā)生起搏器異常），也可置一塊磁鐵于起搏器上使其失去感知功能，按固定頻率起搏。⑥屏蔽起搏發(fā)生器，避免直接離子束輻射。⑦萬(wàn)一發(fā)生室顫，電擊除顫。

３麻醉用藥對(duì)起搏器的影響對(duì)于帶有起搏器的患者，全麻中給予去極化肌松劑后發(fā)生自發(fā)性收縮，而起搏器可能會(huì)將這種收縮誤認(rèn)為患者自身心臟搏動(dòng)。根據(jù)起搏器類(lèi)型的不同，這種情況可能會(huì)導(dǎo)致起搏心率下降，心輸出量下降，甚至心跳停止。

在給予琥珀膽堿５～１０ｍｇ前，給予少量非去極化肌松劑能使這一反應(yīng)消失。此外，也可以將起搏器調(diào)為非同步模式，無(wú)論自身心臟活動(dòng)如何，均以一定頻率起搏心室。應(yīng)用誘導(dǎo)劑量的依托咪酯后出現(xiàn)非典型的肌陣攣。甲乙炔巴比妥鈉和硫苯妥鈉也會(huì)導(dǎo)致輕微的肌陣攣。這樣會(huì)使起搏器感知發(fā)生錯(cuò)誤，導(dǎo)致心博停止。但這種情況的發(fā)生率較低［５］。

４細(xì)胞外液鉀濃度急劇變化對(duì)起搏器的影響正常的細(xì)胞內(nèi)同細(xì)胞外鉀濃度比為３０／１，此時(shí)靜息膜電位（ＲＭＰ）為－９０ｍＶ。細(xì)胞外液鉀濃度快速升高時(shí)，如靜脈輸鉀或酸中毒，會(huì)使ＲＭＰ負(fù)值減小，動(dòng)作電位域值下降，心肌對(duì)去極化更敏感，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的可能性增加。細(xì)胞外液鉀濃度快速下降，如過(guò)度通氣（呼吸性堿中毒）時(shí)，ＲＭＰ負(fù)值加大，使心肌興奮性下降，增加起搏域值，導(dǎo)致起搏缺失。故對(duì)于帶有起搏器的患者應(yīng)注意其細(xì)胞外液鉀濃度的急劇變化［５］。