作者：黃國勇 秦丹丹 李靜 梁寧 單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

手術(shù)方法:供體組手術(shù):動物麻醉成功后行快速肝臟切取術(shù)。取腹正中切口，分離出供肝及腹主動脈，靜脈注射肝素300IU/kg，5min后阻斷腹主動脈，立即使用4℃林格氏液和4℃UW液行重力灌注(50ml/kg)對肝臟充分灌洗并在腹腔內(nèi)置入冰屑，于30min內(nèi)完成供肝的切除;各管道保留足夠長度并切取與肝動脈相連的一段長約3cm的腹主動脈。供肝切取后立即置于2～4℃UW液中修整并保存直至移植。在阻斷腹主動脈的同時用粗針頭插入近心端腹主動脈內(nèi)采血，以備受體動物術(shù)中出血較多時使用。受體組手術(shù):動物麻醉成功后行右側(cè)股動脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈切開置管，分別置入20G動脈穿刺針外套管和7FrSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管。均采用經(jīng)典背馱式肝移植術(shù)式，受體組的肝切除術(shù)未行腔靜脈阻斷，手術(shù)操作沿下腔靜脈邊縫扎邊逐步切除肝臟，顯露下腔靜脈足夠長度。供肝植入時先進行供肝的肝上下腔靜脈與受體的下腔靜脈行端側(cè)連續(xù)吻合，門靜脈行端端連續(xù)吻合，然后阻斷受體動物的腹主動脈，以供肝腹主動脈和受體腹主動脈側(cè)壁行端側(cè)吻合，吻合完成后開放腹主動脈，最后行膽總管端端吻合。觀察肝臟紅潤、無吻合口漏后將肝臟各韌帶和膈肌縫合固定，放置腹腔內(nèi)引流管，關(guān)腹。

術(shù)中麻醉管理:根據(jù)觀察和監(jiān)測結(jié)果調(diào)整麻醉藥用量和輸液量，根據(jù)出血情況及血氣分析結(jié)果給予輸入采自供體組動物的全血以維持Hb＞8g/L。術(shù)中常規(guī)泵入多巴胺1～5μg•kg－1•min－1和硝酸甘油0．1～0．3μg•kg－1•min－1。手術(shù)各期的管理要點為:(1)在無肝前期，即鉗夾肝上和肝下腔靜脈之前，注意觀察出血量、維持血流動力學(xué)平穩(wěn)和調(diào)整內(nèi)環(huán)境;(2)在無肝期，使用20mg地塞米松以預(yù)防免疫抑制，控制液體入量，加大多巴胺的用量，必要時間斷靜脈注射去氧腎上腺素以維持循環(huán)穩(wěn)定;在出血量大、血壓較低時暫停硝酸甘油輸入;注意調(diào)整電解質(zhì)紊亂;(3)在新肝期開放門靜脈和肝上、肝下腔靜脈之前補足血容量，準備阿托品、腎上腺素和去氧腎上腺素;移植肝恢復(fù)灌注之后，及時監(jiān)測酸堿和電解質(zhì)水平，積極糾治再灌注綜合征，必要時使用血管活性藥、碳酸氫鈉或鈣劑;阻斷腹主動脈和肝動脈重建期間加大硝酸甘油用量。

術(shù)中監(jiān)測受體組動物行右股動脈置管和右頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管后，采用PHILIPS-V24E多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓(PAP)、肺動脈楔壓(PCWP)、心排量(CO)等血流動力學(xué)參數(shù)。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、MAP、CVP;間隔監(jiān)測PAP、PCWP、CO、pH值(pH)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、剩余堿(BE)、血鈉濃度(Na+)、血鉀濃度(K+)、血鈣濃度(Ca2+)、紅細胞比容(Hct)和血紅蛋白含量(Hb)等指標;觀察出血量和尿量;使用變溫水毯(溫度37℃)維持動物體溫。(1)記錄手術(shù)時間、無肝期時間、肝上下腔靜脈吻合時間、門靜脈吻合時間、肝動脈重建時間和出血量。(2)記錄受體組動物開腹前5min(T0)，無肝期30min(T1)，新肝期30min(T2)，肝動脈重建后10min(T3，即腹主動脈吻合開始后10min)，術(shù)畢時(T4)，術(shù)后1h(T5)等6個時點的HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、CO、pH、PaCO2、PaO2、BE、Na+、K+、Ca2+、Hct和Hb等共15項指標。

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS14．0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以x±s表示，重復(fù)測量資料采用單個重復(fù)測量因素的方差分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本組使用供體腹主動脈行肝動脈重建的肝移植術(shù)均成功，術(shù)中無小豬死亡，手術(shù)成功率100%，無難以控制的出血和長時間的休克。受體組動物的手術(shù)時間為(291．6±52．3)min，無肝期時間為(34．2±13．7)min，肝上下腔靜脈吻合時間為(20．3±11．9)min，門靜脈吻合時間為(14．2±9．5)min，肝動脈重建時間為(16．4±8．8)min，出血量為(83．8±37．3)ml。各個時點的血流動力學(xué)參數(shù)、血氣和電解質(zhì)指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，見表1。

肝動脈重建方式有多樣，主要是由于肝動脈的解剖變異發(fā)生率高，據(jù)報告其變異率高達40．0%左右。此外，再次肝移植、小兒肝移植、劈離式肝移植等不同的手術(shù)方式也增加了重建方式的復(fù)雜多樣性［1－4］。肝移植手術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況靈活選擇適當?shù)母蝿用}重建方式，其中，以供體血管和受體腹主動脈直接或搭橋行端側(cè)吻合是一個可考慮的選擇。本研究采用廣西巴馬小型豬成功建立了使用供體腹主動脈行肝動脈重建的肝移植手術(shù)，手術(shù)時間和無肝期時間較短，出血量很少，這得益于手術(shù)操作者進行了充分的預(yù)實驗，及超聲刀等先進手術(shù)器械在實驗中的應(yīng)用。經(jīng)典背馱式肝移植術(shù)是原位肝移植的術(shù)式之一，在手術(shù)期間，機體可發(fā)生多系統(tǒng)的、復(fù)雜的、劇烈的病理生理改變，主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)的劇烈波動、機體內(nèi)環(huán)境的紊亂和重要器官(尤其是心臟、肺臟和腎臟)功能的損害，直接影響移植肝和患者的存活率［5－7］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)過程各時點間受體組小豬的HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、CO、pH、PaCO2、PaO2、BE、Na+、K+、Ca2+、Hct和Hb等15項指標比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，提示在使用供體腹主動脈行肝動脈重建的肝移植手術(shù)中出現(xiàn)了明顯的血流動力學(xué)波動、血氣變化、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。許多臨床和實驗研究結(jié)果表明，血流動力學(xué)的顯著變化和酸堿、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂主要集中在無肝期和新肝期早期。在無肝期由于門靜脈的阻斷可導(dǎo)致靜脈回心血量減少，從而引起血壓和中心靜脈壓降低，血K+、Ca2+濃度進行性下降;在新肝期早期門靜脈開放后，由于門靜脈系淤積和腸道細菌移位產(chǎn)生的內(nèi)毒素進入血液循環(huán)、供肝代謝所導(dǎo)致的酸中毒和一過性高鉀血癥等因素，可引起血流動力學(xué)劇變和加重內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至可發(fā)生再灌注綜合征［8－10］。

因此，原位肝移植麻醉管理的關(guān)鍵在于手術(shù)不同階段根據(jù)患者的病理生理改變采取有針對性的防治措施，以維持血流動力學(xué)和機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免或減輕重要臟器的損害。本研究中，我們除了監(jiān)測ECG、HR、MAP、動脈血氣和電解質(zhì)之外，還通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測獲得較精確的血流動力學(xué)資料如CVP、PAP、PCWP、CO等參數(shù)，以助于術(shù)中的循環(huán)支持治療。在無肝前期，盡量維持血流動力學(xué)平穩(wěn)和調(diào)整內(nèi)環(huán)境;在無肝期，合理應(yīng)用血管活性藥物以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時限制液體入量;在新肝期早期和肝動脈重建完成、重新開放腹主動脈期間同時重視液體管理、心血管功能的調(diào)節(jié)和內(nèi)環(huán)境的調(diào)整，積極防治再灌注綜合征。通過上述措施，我們成功建立了使用供體腹主動脈行肝動脈重建的肝移植動物模型，實驗期間受體小豬無死亡，成功率100%。在實驗研究中，我們也進行了凝血功能、血糖、體溫和尿量等方面觀察和監(jiān)測，但未做系統(tǒng)的比較研究，這有待于在以后的研究中加以完善。