作者：王敏 劉毅 米衛(wèi)東 單位：解放軍總醫(yī)院

10例患者在腫瘤探查及切除時血壓升高，收縮壓升高至145～240mmHg，平均（174.7±17.5）mmHg，包括術前使用α受體阻滯劑控制血壓者，給予烏拉地爾（3例）、佩爾地平（3例）、酚妥拉明、硝普鈉等對癥處理后穩(wěn)定，其中腫瘤切除后血壓明顯降低者5例，給予去氧腎上腺素、多巴胺升高血壓。余患者術中基本平穩(wěn)。9例患者術中阻斷頸總動脈11～15min，期間給予多巴胺、去氧腎上腺素等維持收縮壓大于140mmHg以提高腦灌注。出血量≥1000ml者27例，其中26例在術中輸注紅細胞或自體血。術后8例患者帶氣管插管送入ICU接受治療。1例行右側頸動脈體瘤切除、頸內動脈修補術的9歲患兒，術后當天左側肢體偏癱，左側面癱及右側霍納征，給予脫水、神經營養(yǎng)及康復訓練。所有患者均順利出院，無麻醉相關并發(fā)癥。

頭頸部副節(jié)瘤多發(fā)于頸動脈體、頸靜脈球及迷走神經乃至中耳，多具有化學感受功能。當血兒茶酚胺水平為正常值的3～5倍時才會產生臨床癥狀。頭頸部副節(jié)瘤分泌的兒茶酚胺量少，可能只產生亞臨床癥狀。因分泌大量兒茶酚胺而具有典型癥狀的頭頸部副節(jié)瘤臨床少見，其發(fā)病率僅占頭頸部副節(jié)瘤的1％～3％。故臨床上以血壓升高為主要表現的頭頸部副神經節(jié)瘤患者甚為罕見，并且不似腹膜后以及腎上腺嗜鉻細胞腫瘤手術，術中不易出現循環(huán)的劇烈波動。目前，對于頭頸部副節(jié)瘤的術前診斷存在爭議。大多因腫瘤生長過程中產生壓迫癥狀而就診，故常規(guī)影像檢查足以診斷。但有學者建議術前應常規(guī)檢測除鼓室球外的所有頸部、顱底副節(jié)瘤的兒茶酚胺水平，以確診腫瘤是否具有很強的分泌功能，以完善相關的術前準備。若發(fā)現此類腫瘤，推薦術前給予α受體阻滯劑降低血壓，減少與血壓升高相關的癥狀，達到輕微的體位性低血壓，并使血糖和紅細胞壓積達到正常水平[3]。本組15例術前診斷有高血壓，其中1例術前24h尿CA、VMA增高，術前服用α受體阻滯劑控制血壓大于2周，但術中血壓仍然升高。

頭頸部副節(jié)瘤的術前評估及準備至關重要。對于頸動脈體瘤，其關鍵是評估在術中若阻斷頸總動脈或頸內動脈時，側枝循環(huán)是否能夠滿足患側腦部血供。Matas實驗是臨床常用的頸動脈阻斷實驗，觀察是否出現神經癥狀以提示同側大腦半球是否出現缺血，但是沒有大樣本驗證其可靠性。臨床也常使用循序增加壓迫患側頸總動脈的時間，來促進側枝循環(huán)功能的代償，以減少因可能發(fā)生的術中阻斷頸動脈而導致的神經系統(tǒng)并發(fā)癥。術前血管造影能直接評估顱內側枝循環(huán)狀態(tài)，現多為臨床使用。而術前采用栓塞可減少術中出血。本組中，4例患者于術前行Matas試驗，10例術前采用血管造影，其中5例行選擇性栓塞術。

麻醉選擇和管理的恰當，直接關系到手術的成敗和患者的安危。為了能讓患者自主反映術中腦缺血，有文獻報道成功使用頸神經阻滯麻醉施行頸動脈體瘤切除術[4～6]。頭頸部副節(jié)瘤術中操作可能對氣道產生壓迫，且考慮術中難度大、時間長、出血多等因素，氣管插管能夠很好的管理氣道，保障呼吸通暢，并減少患者的應激及不適感，多數學者采用氣管插管全身麻醉[7]。

減輕術中腦缺血及其引起的并發(fā)癥、維持腦部正常血流灌注、保護腦功能是頭頸部副節(jié)瘤手術麻醉的挑戰(zhàn)。對于術中不需阻斷或者不切除頸總、頸內動脈的患者，術側腦部血供不會中斷，腦灌注基本上不會受到影響。若術中需采用切斷頸部動脈，或需阻斷動脈者，腦部側枝循環(huán)的評估至關重要。術中需維持足夠的腦灌注壓，才能保證側枝循環(huán)灌注到阻斷側腦部。臨床常用多巴胺等血管活性藥物，維持收縮壓在140mmHg以上，或升高至基礎血壓的20%。臨床上常應用的異氟醚、巴比妥類、尼莫地平，均可在一定程度上降低腦代謝率，輕度低溫（33～35℃）可明顯降低腦代謝率，并降低缺血后各種有害物質的產生，可有利于腦功能的保護[8，9]。有學者稱術中腫瘤較大者，需常規(guī)行動脈轉流術，盡量減少腦部缺血缺氧時間，但有學者認為術中仔細操作，可不阻斷頸動脈，轉流無必要，可在腦功能監(jiān)測提示腦灌注不足時才實施[10]。因頸動脈體瘤、頸靜脈球瘤等頭頸部副節(jié)瘤均為富血供腫瘤，術中出血可能較多。術中大出血加重腦部灌注不足，更易加重神經功能的損害。因此術前應估計出血量，充分做好輸液、輸血準備。術中進行持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測很有必要。對于此類患者，進行術前選擇性腫瘤血管栓塞聯合手術治療，可明顯減少術中出血[6，11]。

副節(jié)瘤患者術中血壓升高與術者對腫瘤操作有關，探查及擠壓腫瘤時，使兒茶酚胺分泌入血過多，導致血壓升高。術中出現循環(huán)波動者，及時給予血管活性藥維持平穩(wěn)。有阻斷頸動脈者，給予多巴胺或去氧腎上腺素升高血壓，提高腦灌注。本組1例9歲患兒拔管后發(fā)現左側肢體偏癱，左側面癱伸舌右偏及右側霍納征。出現此并發(fā)癥可能因為患兒年齡較小、腦部對于缺血的耐受差。

總之，頭頸部副節(jié)瘤術中出現劇烈循環(huán)波動幾率較小，及時對癥處理，能夠維持術中平穩(wěn)，并不影響術后恢復。完善術前評估及術前準備，術中維持適當的腦灌注，避免腦缺血，充分腦保護，是頭頸部副節(jié)瘤手術麻醉成功的關鍵。