本文作者：王健 單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院

自20世紀80年代以后，循證醫學的問世，為醫學家進行臨床科研提供了新的思維和新的方法。世界各地尤其是歐美國家開展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大規模隨機對照研究，取得了一系列重大的成果，這些成果也同樣閃爍著辯證唯物論認識論的光芒。所謂循證醫學，即以證據為基礎的醫學，其核心思想是，醫療決策盡量以客觀的研究結果為依據。循證醫學與傳統醫學有著重要的區別。以下列舉幾個著名的心血管領域的循證研究成果，說明人們認識運動的辯證過程。對心律失常的治療是人們極為關心的問題之一，心力衰竭及心肌梗死并發室性心律失常極為常見，但藥物對心肌細胞的作用既能治療也可能造成嚴重的心律失常，干涉性治療所致的致命性心律失常與疾病本身所具有的心律失常有時難以區分。對一種藥物的評價，不僅是觀察其對心律失常的控制效果，更為重要的是降低總死亡率。

目前，最有說服力的大規模臨床試驗的結果是心律失常抑制試驗（CAST）[1]所得出的。CAST試驗以急性心肌梗死后患者為對象，是一個隨機化、安慰劑對照、國際性各中心臨床試驗，其本意目的是驗證如下假說：心肌梗死后長期用抗心律失常藥物治療將降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，結果CAST-Ⅰ藥物治療組（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡數和總死亡數均高于安慰劑對照組；CASR-Ⅱ顯示最初兩周的莫雷西嗪治療也有害處。由于這一試驗設計的嚴密性及嚴格地隨機執行情況，對隨機人群而言，這一結果的有效性是勿庸置疑的，因此該結果驚動了心血管學界。CAST試驗說明：心肌梗死后抗心律失常藥物治療可減少猝死，改善存活率的假說是錯誤的。對心梗存活患者的無癥狀或輕微癥狀性室早、Ⅰ類抗心律失常藥物治療不僅未證明有益，ⅠC類藥物實際上增加了猝死率。因此經驗性抗心律失常藥物治療是不合適的。CAST試驗的結果戲劇性地改變了心梗后發生復雜室性早搏的態度和措施，“是心律失常治療的分水嶺”。而CAST試驗結果發表后，ⅠC類藥物幾乎不再用于心梗后患者的早搏治療，其他Ⅰ類抗心律失常藥物也有逐漸少用的趨勢。對這類患者證明有效的是β-阻滯劑，大規模臨床研究充分證實，β-阻滯劑能在一定程度上抑制室早，并明顯降低死亡率[1]。

CAST試驗證明了大規模隨機臨床試驗的重要性，其意義遠超過了試驗本身。以往心力衰竭的治療多著重于緩解血流動力學的變化，緩解癥狀。而在循證醫學理論指導下的一大批國際多中心、大規模隨機雙盲對照試驗以死亡率及心血管事件為重要觀察終點。這些臨床研究提供了大量新的令人信服的有力證據，給予心力衰竭治療以新的面貌。澄清了過去很多模糊的認識。洋地黃是傳統的正性肌力藥，在臨床上應用已有200多年的歷史，公認適用于心衰伴房顫，但對心衰伴竇律者是否有利一直存在爭議，對于舒張功能衰竭是否適用缺乏有力的證據，在心肌梗死后使用的安全性也受到懷疑。近年來完成的幾次大規模的多中心前瞻性隨機試驗受到人們的廣泛關注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究結果[2]表明，洋地黃仍是治療心衰最佳的正性肌力藥，心衰患者無論有無房顫均需給予地高辛，尤其與血管緊張素轉換酶抑制劑合用時，能增加效果，減少副作用。實驗性研究結果曾令人鼓舞地顯示CAMP依賴性正性肌力藥（β-受體激動劑和磷酸二酶的抑制劑）具有良好的血流動力學作用，應用于臨床并被寄予厚望，但PROMISE與PRIMEⅡ試驗均因治療組死亡率增高，臨床終點指標未得到改善而被迫提前終止。它們能改善急性期的血流動力學，但長期應用則增加了死亡率。

目前已公認，除洋地黃以外的正性肌力藥僅限于終末期心衰準備作心臟移植的患者，或短期應用于部分急性左心功能不全者。此外血管緊張素轉移酶抑制劑及β-腎上腺能受體阻滯劑降低心衰患者死亡率的重要作用，也是近年來在循證醫學指導下，由一系列大規模多中心臨床試驗提供了大量證據，而給予的新認識[2]。關于高血壓的藥物治療，目前認為治療有效的標準除降壓作用外，還應包括對心血管并發癥發病率、死亡率及靶器官損害的影響。鈣拮抗劑廣泛地用于治療高血壓病，但單純安全降壓已經不再是用鈣拮抗劑的唯一目的了，當前循證醫學要求回答死亡率/發病率問題。雖然鈣拮抗劑的引入已十多年，遺憾的是，尚無有關其對高血壓患者重要疾病終點影響的隨機臨床試驗資料。

1994～1997年高血壓最佳治療（HOT）國際性研究說明，以長效鈣拮抗劑（波依定）為基礎的單一或其他類藥物聯合應用安全有效，未見增加心肌梗死或死亡的風險。HOT為循證醫學的典型范例，其結果對科學合理有效治療高血壓具有重大意義[3]。隨著臨床流行病學在我國的深入開展，臨床科研方法已有了重大發展，不只是應用病歷報告、分析來總結臨床經驗，采用病例對照研究、隊列研究、隨機對照等方法的研究已有不少。各中心設計的研究也逐漸增多，循證醫學原則的逐漸深入，有力地促進了臨床實踐。循證醫學的成果雄辯地證明了辯證唯物主義認識論的正確性，正如毛澤東同志指出的那樣：“由感性到理性之辯證唯物論的認識活動，對于一個小的認識過程是如此，對于一個大的認識過程也是如此。”

矛盾的特殊性原理說明任何矛盾都有自己特殊的質，不同質的矛盾只有用不同質的方法才能正確地解決[10]。在臨床教學中使學生掌握矛盾特殊性原理具有重要的教學意義，這一原理在心內科尤其是充血性心衰（CHF）的治療中具有重要的方法論意義。從不同病因引起CHF的長期臨床實踐中，人們總結出了CHF治療的普遍原則——強心、利尿、擴張血管、β-受體阻滯劑等，但是，不同病因引起的CHF具有不同的特殊矛盾，甚至同一病因引起的CHF在其發展的不同階段也表現出各自矛盾的特殊性。因此CHF治療的普遍原則和不同病因引起的CHF的特殊治療是矛盾的共性和個性的關系。如單純舒張功能不全性CHF禁用洋地黃制劑和動脈擴張劑[11]；右室梗死所致的單純性右心CHF不能用利尿劑和血管擴張劑；高血壓性心臟病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的發展階段治療上各有其特殊性。早期治療針對舒張功能不全，晚期治療針對收縮功能不全。人們在觀察和處理任何事物或過程中的諸矛盾時，必須要善于以主要精力從多種矛盾中找出和抓住主要矛盾。當矛盾的主次地位發生變化時，事物的發展進入新階段，要善于找出新的主要矛盾。高血壓性心臟病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的發展階段，治療上各有其特殊性，這是由二者在其發展的不同階段具有不同的主要矛盾所決定。