本文作者：王濤 于保榮 楊帆 單位：山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室

商業保險公司在參與新農合業務中進一步密切了與政府的關系，降低了未來與政府進一步合作的門檻，為企業在當地長期發展打下了良好的政治基礎。有形影響新農合業務對商業保險公司的有形影響主要體現在:一是，保險公司通過參與新農合從政府得到的其它保險業務;二是，保險公司根據新農合數據開發新產品。本文以新農合業務對商業保險公司其他業務的帶動最明顯的溧陽和江陰兩地為例具體介紹。溧陽由于溧陽人壽保險公司在承辦新農合工作中的良好表現，2005年9月，當地政府委托給溧陽人壽保險公司承辦全市被征地農民的養老保險，代表政府發放保養金;2007年9月當地政府決定將城鎮居民基本醫療保險委托其承辦，人保公司經理說:“政府在準備經辦城鎮居民保險時，政府沒有太多考慮就直接交給我們人保公司來做了”;衛生系統的意外傷害保險也由該公司做。

江陰江陰太平洋保險公司參與新農合業務對公司的有形影響主要反映在:公司開發出了新農合衍生業務—新農合商業補充保險。該半商業化、半社會化的保險產品具體情況如下:(1)參保。所有的人不需要體檢都可以參保、所有低保戶都直接參保，是保監會特批的險種;保險的推銷和籌資利用了新農合平臺，公司會提一些費用給新農合的專管員。2010年，政府的文件鼓勵新農合參合者自愿參加補充保險和商業保險。公司領導解釋道:“文件中沒有指定公司，公司設計與新農合個人繳費部分一起繳納:一是方便居民參保，二是節省推銷成本，這樣做的前提是有管理的服務平臺”。2010年，全市只有8個人沒參保，2011年參加新農合群眾全部參加了該補充保險。(2)繳費。每年新農合繳費時向參合人群發放宣傳單，自愿參加，愿意參加者與新農合保費一起征繳。2010年保費為30元，2011～2012年調整為50元。因為保費與新農合保費捆綁在一起征繳，各地根據經濟情況的不同，村集體全額代繳、村集體部分代繳和居民完全自己繳納的情況各占三分之一。補充保險資金直接進入公司賬目。(3)補償。主要補償報兩部分:①個人支付達到1萬元的患者，就按固定比例報銷，不受報銷目錄的限制，如此以來大額的患者報銷比例提高了10個百分點;②解決了看名醫難的問題，從保費中拿出一部分資金，與上海、蘇州等地的54個專家簽約，實行遠程會診、面對面會診及有視頻的遠程會診三種形式。(公司領導:“專家在出差或會議途中都可以隨時會診。”)每次現場會診給專家基本費用3000元，多看一個患者，會多給一定數額的錢，但每次不能少于6個患者;每次全程錄像，一則防止可能的醫療糾紛，二則用于帶教年輕醫生。2010年遠程會診1000人，2011年1200人。(4)收支情況。公司領導說，補充保險的收支情況向政府簡要匯報，屬于微利行為收支情況;政府對其有約定:基金賠付額度不能低于籌資額的70%，2011年賠付了基金的75%，另外10－20%用于遠程會診投入和支付醫生，5%為風險金，3%為公司發生的費用(總公司設定的最低限度必要利潤和費用為10%，其中包括分保，即再保險)。公司領導說:“一般的商業保險銷售費用占20－30%，風險金為30－40%。我們的風險金、銷售費用比例和總公司設定的最低限度利潤和費用都是很低的”。(5)效果。公司領導說，通過建立遠程會診中心，高效利用上海、南京等地優質醫療資源，讓江陰百姓不離開本地就能免費享受優質醫療資源，2011年完成會診人次1000人，2012年預計完成會診人次1200人。2012年7月1日，補充保險將開通未成年人重大疾病全程醫療顧問服務。

商業保險公司經營新農合業務的可持續性主要受運行機制和公司參與新農合業務程度的影響。各地商業保險公司在與政府過去多年的合作中，都投入了一定數量的人力和物力，保險公司和政府都不會輕易的打破或放棄當前的合作方式;但這些又受公司參與新農合業務程度的影響，因為不同的參與程度合作的成本不同。參與新農合業務程度不同，公司的積極性不同，決定了政企合作的可持續性。如武進區只參與了新農合學生部分，因為參與程度不深對其他業務影響不明顯，且政府沒有任何補貼，公司每年都是虧本在做，公司沒有積極性，且這種程度的合作“分手”成本也不高。保險公司領導說:“本質上來說我們子公司不想做，但是總公司要求做，不做要處罰領導班子，不得不做”;當地新農合政府管理人員也說:“如果政府說這塊業務不讓他們做了，他們保險公司肯定跑得快”。溧陽和江陰的商業保險公司則不同，因為參與新農合業務程度較深，公司希望能繼續和政府保持并加強這種合作關系，城陽保險公司也表示希望擴大與政府合作范圍，將業務推進到城鎮職工和居民醫療保險中。

同時政府“回頭難”也影響商業保險公司經營新農合業務的長期可持續性，政府一旦讓商業保險公司來做新農合，就很難再回頭收回來自己來做，尤其對那些所有新農合業務全部交給商業保險公司經辦的地區，“回頭”的成本對政府來說太高。即使在合作過程中由于運行機制，基金虧損等原因政府不得不終止合作，政府也會傾向于尋找下一家保險公司繼續這種合作方式。如廣東省湛江市，2001～2004年委托中國人壽保險公司經辦城鄉居民醫保業務，據說由于公司經營不善醫保基金出現虧損，應該支付醫院的資金沒有支付，最后公司提出終止合作;2005年7月，由太平洋保險公司做，合同五年，實行了兩年，醫保局提出提前終止，有管理和理賠不到位的因素，但公司沒有虧;2007年7月開始，通過招標給人保健康公司做。從這個過程中我們看出，雖然由保險公司來管理新農合業務在湛江出現了諸多問題，最后政府依然選擇和另一家商業保險公司合作，并沒有終止商業保險公司來經營新農合業務這種模式。政府可能受思維慣性的影響，同時考慮到成本因素，始終沒有回歸到政府來管理新農合業務。

江陰的新農合商業補充保險在一定程度上增加了當地居民的醫療服務的保障力度，對構建多層次醫保體系有促進作用。保險公司不僅在籌資時借用了新農合籌資渠道，因為當地的新農合信息平臺是由保險公司開發和維護管理的(產權歸屬不清楚)，保險公司的補充保險的補償完全利用了新農合管理平臺和經辦系統。這種商業健康保險產品與政府社會醫療保險產品捆綁在一起、相互依存互為消長的現象，長遠來看，是增加還是降低了公眾福利，尚有待于在具體環境中具體情況具體分析。商業保險公司參與新農合后對公司業務的影響為正向的、積極的，但是影響力的大小因商業保險公司參與新農合業務的程度不同而不同，如上文所舉例地區溧陽和江陰，這兩個地區商業保險公司完全參與新農合業務，因而對公司其他業務的帶動作用明顯;泰興和武進商業保險公司只是部分參與新農合業務，參與的程度很淺，因此其公司主要負責人感覺影響不大，泰興人壽公司人員說:“但現在，可能是由于市場競爭的原因，參與新農合業務對公司品牌影響已不大”，武進人壽公司智慧。醫院重新改建了住院病房，新修分院，設置母嬰喂奶房、病人等候區、病人服務中心、“四自助”服務機，一個個建設躍然成形。在醫院的花園里，電梯間、走廊上、病房內都裝飾有兒童喜愛的動畫美圖和溫馨問候語等。在環境建設中將醫院文化注入其中，讓患兒及其家人在就診過程中能體會到醫院的文化氛圍。經常性開展“標識建設”和“美麗的病房”的活動，讓患兒有回家的感覺，這增加了患兒對醫護人員的信任和親近，有效地減少了醫患糾紛的發生。