作者：馬占強 葛明 單位：中國人民解放軍第91中心醫院全軍精神疾病研究所

排除標準①未公開發表的文獻，如正處于研究階段的文獻資料;②已發表的原始文獻沒有對照組;③原始文獻試驗設計有如樣本資料交待不清、診斷及療效判定標準不規范或不全等缺陷;④重復發表的文獻，如一稿多投。

納入文獻的質量評價參考CochraneReview's手冊:①隨機方法正確與否;②是否做到分配隱藏、方法是否正確;③是否采用盲法;④是否詳細描述失訪或退出。根據質量評價由高到低共分為A、B、C、D四級。

統計分析Meta分析采用專用軟件ReviewManager4．2．5進行，從Cochrane協作網下載。連續變量資料用加權均數差(weightedmeandifference，WMD)表示，計算95%可信區間(CI)。依據納入的資料，對納入的各獨立研究進行異質性檢驗，χ2分別為2．34、10．28、2．84、0．80，P=0．89、0．11、0．83、0．98，均＞0．1，I2=0%、41．6%、0%、0%，均＜50%，表明所收錄的文獻針灸治療高脂血癥的研究具有臨床及統計學上的同質性，可以應用Meta分析固定效應模型進行分析。發表性偏倚采用倒漏斗圖(funnelplot)顯示。

納入研究共檢出相關文獻79篇，經逐一篩選、評價，最后有11篇文獻［2－11］共涉及計999名患者的研究符合納入標準而進入Meta分析。各文獻的基本情況見表1。

納入研究的文獻質量評價所納入的11個臨床試驗均采用隨機分組的方法，且其中有1個試驗［11］屬于多中心臨床協作研究，采用了“單盲法”研究。其他文獻均敘述采用“隨機分組”，但是沒有明確描述隨機分組的具體方法，也無隨機方案是否隱藏、以及描述病例脫落等。全部試驗都進行了組間均衡性的比較，并做了統計分析。因此綜合考慮文獻的證據等級均偏低，除多中心研究屬于B級外，其他研究均為C級。干預措施:每個研究均設立了對照組，有8個文獻采用降脂類西藥如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀以及血脂康等作為對照，1個文獻應用正常人對照，1個文獻采用低脂飲食對照，一個文獻采用自制中藥粘脂飲對照。

發表性偏倚分析由于納入臨床研究的統計指標涉及了甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)，故選擇分組分析，以便于分別比較這幾種指標的改善情況。以納入試驗的WMD為橫坐標、WMD的標準誤(SEWMD)的倒數為縱坐標繪制漏斗圖，見圖1～圖4。從圖1～圖4可見，以合并WMD(圖中虛線)為中心，納入的臨床研究分布較好，研究結果大致分布在總體效應(虛線)周圍，說明納入試驗的偏倚性較小，但針對LDL的指標研究偏倚較大，因此納入的文獻TC、TG、HDL指標進行Meta分析可靠性較好，但LDL指標進行Meta分析的可靠性較差。

合并分析對納入的臨床研究進行異質性檢驗，結果顯示關于針灸治療高脂血癥的研究具有統計學及臨床上的同質性，因此可以用Meta分析中的固定效應模型進行分析，合并分析結果見圖5～圖8。由圖5～圖8分析可知，針灸療法在降低甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL)方面與對照組比較療效的差異均無統計學意義，結果如下:WMD(95%CI)分別為－0．07(－0．10，－0．04)、0．05(0．02，0．08)、－0．16(－0．17，－0．15)，整體效果檢驗Z=4．49、2．89、42．13，P均＜0．01。在森林圖(forestplots)中，WMD的95%CI橫線(圖中的豎線)與無效豎線相交或接近，據此可認為針灸療法降低甘油三酯、血清總膽固醇、升高高密度脂蛋白膽固醇方面的作用與辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀阿托伐他汀等他汀類藥物療效相當。在降低低密度脂蛋白膽固醇方面針灸療法的療效與辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀阿托伐他汀等他汀類藥物療效稍差(結果與文獻的偏移性較大有關)。

安全性分析有6篇文獻涉及針灸治療安全性的分析，除了常見的乏力、饑餓感等短暫的不良反應外，未見有其他嚴重的、需要處理的不良反應。藥物對照組有一過性的轉氨酶升高等不良反應。

高脂血癥在心血管疾病(如動脈硬化、冠心病等)中的發生、發展在導致心血管意外中起著非常重要的作用。最新的研究表明，血清TC和LDL－C的升高是導致動脈硬化、冠心病的關鍵性因素，其次是HDL－C的降低和TG的升高。改善血脂代謝紊亂狀態可以明顯減少冠心病的發病率及病死率，從而減少心血管疾病及腦卒中的發生［13］。通過冠狀動脈造影亦證實改善血脂代謝紊亂狀態可有效防止冠狀動脈粥樣硬化病變的進展，并能促進已經形成的斑塊的穩定或消退［15］。

通過本次Meta分析可知，盡管目前的證據初步表明針灸療法治療高脂血癥與他汀類藥物療效相當，但由于存在以下幾方面原因，在解釋這一結論時仍需慎重。①證據的強度:本次研究納入的試驗因很少描述研究設計、隨機化方法及隨機方案的隱藏，大多數僅簡單敘述隨機分組，同時有相當一部分未使用盲法，存在實施偏倚和測量偏倚的可能。因陰性結果文獻的缺乏而形成的發表性偏倚，最終可能造成Meta分析過高地估計真實的治療效果，從本研究的漏斗圖的形狀來看，本次研究納入的文獻存在一定的發表性偏倚［13］。因此臨床醫生在應用證據來指導臨床實踐時，必須意識到有發表性偏倚存在的可能，同時分析偏倚存在的大小和對最終結論的影響。②局限性和對后續研究的啟示:本次納入試驗存在著諸如隨機方法描述不清楚、未采用盲法等不足之處，因此在一定程度上影響了這系研究結果的可靠程度。經Meta分析，雖然證明現有的針灸療法治療高脂血癥有明確的療效，但不可否認Meta分析本身也有一定的局限性［14］。因此，在后續研究中應更嚴格遵循臨床流行病學和循證醫學的原理和方法，使研究結果能更好地指導臨床實踐。結論:綜上所述，本研究認為從現有的臨床證據來看，針灸療法治療高脂血癥有效，安全性較高，有利于高脂血癥的改善。