本文作者：紀(jì)海英 單位：天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院

美國(guó)衛(wèi)生政策教育的發(fā)展與現(xiàn)狀

1995年,美國(guó)一些醫(yī)學(xué)生呼吁推進(jìn)衛(wèi)生政策教育,以體現(xiàn)衛(wèi)生保健系統(tǒng)最近發(fā)生的變革[2]。此后,美國(guó)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會(huì)每年通過(guò)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)問(wèn)卷,調(diào)查將要畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生對(duì)所接受的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的看法,該問(wèn)卷的一部分涉及衛(wèi)生政策教育。2007年,只有不到一半的被調(diào)查學(xué)生認(rèn)為,他們接受過(guò)適當(dāng)?shù)娜玑t(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生保健體系等科目的教育[3]。由此看來(lái),美國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育在衛(wèi)生政策教育方面存在很大的不足。但是,在過(guò)去的15年中,美國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校與住院醫(yī)師培訓(xùn)在這些方面幾乎沒(méi)有進(jìn)行課程創(chuàng)新或改進(jìn)[4]。2010年,美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支付咨詢委員會(huì)投票表決一致通過(guò),為畢業(yè)生醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的撥款35億美元。這項(xiàng)教育計(jì)劃的目的是讓醫(yī)生把基于社區(qū)的保健與住院患者保健、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與提高、基于衛(wèi)生保健體系的實(shí)踐整合起來(lái),從而使他們能夠在更大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中理解自己的角色,并能夠利用衛(wèi)生保健體系提高醫(yī)療保健的質(zhì)量[5]。

2010年,在聯(lián)邦基金的資助下,Mou、Sarma和Sethi(2011)[6]等人對(duì)美國(guó)開(kāi)展醫(yī)學(xué)教育的學(xué)校負(fù)責(zé)人進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查要求這些學(xué)校的負(fù)責(zé)人描述他們學(xué)校在衛(wèi)生政策方面開(kāi)展教育的狀況。結(jié)果發(fā)現(xiàn),雖然94%的被調(diào)查學(xué)校進(jìn)行了某種形式的衛(wèi)生政策教育,但在衛(wèi)生政策教育的課時(shí)量方面卻存在顯著差異。所調(diào)查的學(xué)校在四年的時(shí)間內(nèi),衛(wèi)生政策教育的平均課時(shí)量為14小時(shí)(標(biāo)準(zhǔn)差為12),排在后面四分之一的學(xué)校為0到6小時(shí),排在前面四分之一的學(xué)校則為20到60小時(shí)。在課程結(jié)構(gòu)方面也存在差異,差不多三分之一(24%)的學(xué)校要求學(xué)生上一堂主題為衛(wèi)生政策的課,而其余的學(xué)校則在涉及面廣泛的必修課中進(jìn)行衛(wèi)生政策教育。調(diào)查還要求這些學(xué)校的負(fù)責(zé)人根據(jù)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性,對(duì)一些衛(wèi)生政策論題進(jìn)行評(píng)價(jià)。相當(dāng)多的受訪者認(rèn)為質(zhì)量改進(jìn)最重要,其次是醫(yī)療成本、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療改革,以及醫(yī)師賠償與保險(xiǎn)方案。鑒于醫(yī)療保健質(zhì)量與成本管理主要取決于醫(yī)師的行為,從某種程度上說(shuō),這些調(diào)查結(jié)果并不令人奇怪。另外,盡管美國(guó)關(guān)于衛(wèi)生保健改革的爭(zhēng)論非常重視保險(xiǎn)調(diào)整,但受訪者大多認(rèn)為醫(yī)師賠償與保險(xiǎn)方案最不重要。他們?cè)谡{(diào)查中還發(fā)現(xiàn),開(kāi)展衛(wèi)生政策教育的學(xué)校負(fù)責(zé)人認(rèn)為,相對(duì)于其他因素,學(xué)生興趣與財(cái)政來(lái)源、“課程靈活性”與“教師興趣”是把衛(wèi)生政策教育納入醫(yī)學(xué)教育的兩個(gè)最重要的制約因素。另外,在他們的調(diào)查中,只有30%的學(xué)校下設(shè)一個(gè)衛(wèi)生政策系或?qū)W院。缺少這樣一個(gè)教育實(shí)體,難以召集到能夠開(kāi)設(shè)并講授有關(guān)衛(wèi)生政策課程的專家學(xué)者,因此,師資來(lái)源是制約美國(guó)衛(wèi)生政策教育發(fā)展的一個(gè)特殊的瓶頸。

美國(guó)衛(wèi)生政策教育存在的問(wèn)題

Mou、Sarma和Sethi(2011)等人的調(diào)查表明,衛(wèi)生政策教育已經(jīng)被納入美國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,但依然存在著一些嚴(yán)重的問(wèn)題。盡管有些學(xué)校和住院醫(yī)師培訓(xùn)開(kāi)設(shè)了一些關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生政策的課程,但如果課程目標(biāo)是讓學(xué)生和從業(yè)醫(yī)師真正獲得有關(guān)衛(wèi)生政策事宜的有效培訓(xùn),沒(méi)有一所學(xué)校或住院醫(yī)師培訓(xùn)能夠完成這樣一個(gè)項(xiàng)目。培訓(xùn)首先必須在接受培訓(xùn)的學(xué)生和醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院校獲得基礎(chǔ)知識(shí)和分析技能的基礎(chǔ)上進(jìn)行,甚至通過(guò)公共衛(wèi)生或公共政策等課程開(kāi)始于前醫(yī)學(xué)教育時(shí)期,在住院醫(yī)師培訓(xùn)期間,繼續(xù)對(duì)他們進(jìn)行進(jìn)一步的指導(dǎo),加強(qiáng)他們對(duì)培訓(xùn)知識(shí)的應(yīng)用,包括臨床實(shí)踐期間的強(qiáng)化。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后分散進(jìn)入不同的醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn),因此,全國(guó)各地的醫(yī)學(xué)院校和住院醫(yī)師培訓(xùn)有必要使用相同的、標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生政策課程大綱。再就衛(wèi)生政策教育實(shí)施而言,如何組建一支跨學(xué)科的師資隊(duì)伍,其中包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)者和衛(wèi)生政策分析者等。

目前,美國(guó)大多數(shù)組織機(jī)構(gòu)沒(méi)有為進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育聘請(qǐng)這些領(lǐng)域的專家學(xué)者。這種跨學(xué)科教學(xué)還需要在更廣泛的社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域受過(guò)教育的教職人員,例如在商業(yè)與組織管理、倫理學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域。這些領(lǐng)域在發(fā)展新實(shí)踐指南、處方藥品與醫(yī)療器械的許可,以及人類問(wèn)題研究等方面,發(fā)揮著重要的作用,然而,目前美國(guó)大多數(shù)從業(yè)醫(yī)師在這些領(lǐng)域幾乎沒(méi)有受到過(guò)什么教育。最后是幾乎沒(méi)有研究對(duì)衛(wèi)生政策課程的教學(xué)方法與實(shí)施方法進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于如何正確有效地設(shè)計(jì)衛(wèi)生政策課程,從而為學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校期間的衛(wèi)生政策教育以及住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的繼續(xù)教育與結(jié)構(gòu)性對(duì)話奠定基礎(chǔ),還需要付出更多的努力以及資金支持。還有必要發(fā)揮國(guó)家的力量,以探索潛在課程的改進(jìn)。另外,教育機(jī)構(gòu)有必要參與試點(diǎn)方案的學(xué)術(shù)研究,這些試點(diǎn)方案是為了改進(jìn)對(duì)醫(yī)學(xué)生與住院醫(yī)師在衛(wèi)生政策有關(guān)專題方面的培訓(xùn)。總之,隨著美國(guó)醫(yī)療保健制度的發(fā)展,美國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育并沒(méi)有與衛(wèi)生政策的變化保持一致。如果醫(yī)學(xué)院校與住院醫(yī)師培訓(xùn)沒(méi)有在衛(wèi)生政策方面采取新的教育措施,醫(yī)療改革將無(wú)法獲得預(yù)期的影響,由此,將會(huì)給醫(yī)生與患者帶來(lái)很多不利的后果。