從經(jīng)濟(jì)理論角度分析衛(wèi)生產(chǎn)品的特征，研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律，對(duì)于詮釋市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生領(lǐng)域的適應(yīng)性和局限性，重新認(rèn)識(shí)政府和市場(chǎng)在衛(wèi)生領(lǐng)域的作用，科學(xué)制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策具有重要的意義。

1公共產(chǎn)品與公共衛(wèi)生

所謂非競(jìng)爭(zhēng)性(Non－rivalry)，即增加一個(gè)消費(fèi)者，其公共產(chǎn)品的供給邊際成本為零或一個(gè)人的消費(fèi)不會(huì)減少其他人的消費(fèi);所謂非排他性(Non－exclud-ability)，即一種物品一旦被提供，沒有一個(gè)人可以被排除在該物品的消費(fèi)過程之外，或者不能通過收費(fèi)和其他機(jī)制將其排除在外。在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中存在著大量的公共產(chǎn)品。例如，利用電視開辦健康教育節(jié)目，這個(gè)節(jié)目一旦開播，收視區(qū)內(nèi)的全部居民都可以收看并從中受益，而且未付費(fèi)者收看節(jié)目也不影響付費(fèi)者收看節(jié)目;又如，為控制血吸蟲病而采取的疫區(qū)滅螺措施，這種服務(wù)一旦提供，疫區(qū)內(nèi)的居民都降低了血吸蟲病的感染幾率，而且付費(fèi)者享受到安全的生活和勞動(dòng)環(huán)境，未付費(fèi)者也同樣可以享受。因此，公共衛(wèi)生服務(wù)如傳染病的預(yù)防與控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、健康教育、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生等都屬于公共產(chǎn)品范疇。對(duì)于這些公共產(chǎn)品，由于未付費(fèi)者和付費(fèi)者同樣可以消費(fèi)并獲益，所有人都會(huì)試圖“免費(fèi)搭車”。既然無論付費(fèi)與否都可以收看電視健康教育節(jié)目，可以避免接觸釘螺而減少血吸蟲病的感染，那么作為消費(fèi)者誰還愿意出錢購買這些服務(wù)呢?因此，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，供給者提供這類產(chǎn)品將難以獲得理想的收益，因?yàn)?ldquo;生產(chǎn)這些物品的收益非常分散，單個(gè)企業(yè)或消費(fèi)者不會(huì)有經(jīng)濟(jì)動(dòng)力去提供這些服務(wù)并試圖從中獲利”，所以私人不會(huì)生產(chǎn)這類公共產(chǎn)品。結(jié)果在市場(chǎng)機(jī)制下，公共衛(wèi)生服務(wù)會(huì)處于極端萎縮狀態(tài)或根本不會(huì)存在。由于公共產(chǎn)品消費(fèi)人數(shù)的增加一般不導(dǎo)致成本的增加，而且一經(jīng)提供會(huì)有眾多的人享受，所以從社會(huì)角度考慮，公共產(chǎn)品具有很高的經(jīng)濟(jì)效率;然而，在市場(chǎng)機(jī)制下這種具有高經(jīng)濟(jì)效率和高公益性的公共產(chǎn)品是沒有人愿意提供的。所以在衛(wèi)生領(lǐng)域中利用市場(chǎng)機(jī)制所帶來的一個(gè)嚴(yán)重問題是具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)缺乏提供者，從這個(gè)意義上講，市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生領(lǐng)域中不能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。

2準(zhǔn)公共產(chǎn)品與基本醫(yī)療

準(zhǔn)公共產(chǎn)品介于私人物品與公共產(chǎn)品之間。私人物品的特點(diǎn)是競(jìng)爭(zhēng)性與排他性，“除了直接消費(fèi)者之外，該物品的生產(chǎn)和消費(fèi)不對(duì)任何其他人產(chǎn)生正的或負(fù)的外部效應(yīng)(或溢出效應(yīng))，它的一個(gè)生產(chǎn)單位，僅對(duì)應(yīng)著一個(gè)消費(fèi)單位，即僅供一個(gè)人消費(fèi)。”由于私人物品的消費(fèi)可以在消費(fèi)者之間進(jìn)行分割，因此普通商品的買賣雙方可以通過談判形成雙方滿意的價(jià)格，這就為市場(chǎng)交易提供了可能?；踞t(yī)療服務(wù)雖然具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性的私人物品特征，但如果把它看作個(gè)人消費(fèi)品則是錯(cuò)誤的。因?yàn)榛踞t(yī)療具有不同于普通商品的兩個(gè)顯著特點(diǎn):一是存在供方需求誘導(dǎo)，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。醫(yī)療服務(wù)具有天生的非同質(zhì)性和供方信息壟斷性，醫(yī)生對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性更為了解;相比之下，患者及其家屬由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，治療上一般持服從態(tài)度。在市場(chǎng)機(jī)制作用下，供方必然追求利益最大化，兼具服務(wù)建議者和提供者雙重身份的醫(yī)生可以方便地實(shí)現(xiàn)誘發(fā)需求的目標(biāo)。因此，用市場(chǎng)化的方式提供基本醫(yī)療服務(wù)必然存在著嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈。二是基本醫(yī)療被社會(huì)公認(rèn)為人人都應(yīng)該得到的不可缺少的必需品。人力資本包含健康資本和智力資本，而人力資本健康狀況的改善依賴于醫(yī)療衛(wèi)生狀況。如果一個(gè)國家具有完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，必然會(huì)在整體上提高人力資本的健康狀況;反之，不完善的衛(wèi)生服務(wù)體系則會(huì)使居民得不到必要的健康保護(hù)，從而損害國家的整體健康狀況，最終妨礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，在資源有限的條件下，政府應(yīng)優(yōu)先保障所有居民的基本健康權(quán)利，當(dāng)居民缺乏基本醫(yī)療服務(wù)的支付能力時(shí)，政府就應(yīng)給予資助。因此，基本醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇。

3外部性與衛(wèi)生服務(wù)的正外部效應(yīng)

具有正外部效應(yīng)的產(chǎn)品是公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品。例如，在一個(gè)社區(qū)范圍內(nèi)一部分人接種了麻疹疫苗，接種者患麻疹的可能性大大減少，同時(shí)社區(qū)內(nèi)非接種者受到傳染的機(jī)會(huì)也會(huì)減小，結(jié)果接種者受益，未接種者也受益。正外部效應(yīng)的另一個(gè)典型例子是傳染病的治療服務(wù)，如果一個(gè)人罹患瘧疾并就醫(yī)治療，那么除了他本人康復(fù)外，周圍的人由于減少了被傳染的可能性也將從中受益。具有外部效應(yīng)的(準(zhǔn))公共產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)是:直接消費(fèi)者對(duì)消費(fèi)效益的估計(jì)要比其社會(huì)效益小得多。這說明在市場(chǎng)機(jī)制下，由于個(gè)別消費(fèi)者對(duì)消費(fèi)效益的估計(jì)之和小于總的實(shí)際效益，消費(fèi)者對(duì)(準(zhǔn))公共產(chǎn)品的需求量小于社會(huì)最佳需求量，從而社會(huì)對(duì)(準(zhǔn))公共產(chǎn)品的需求不足，供給也不足［3］。因此，對(duì)于(準(zhǔn))公共產(chǎn)品單靠市場(chǎng)機(jī)制不但不能實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，反而會(huì)造成資源配置的低效率。

4需求和供給理論與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格失靈

醫(yī)療需求是人們?cè)谝欢▋r(jià)格水平下對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要，它要求人們有需要的欲望并具有支付能力。只要醫(yī)療資源是有限的，供求曲線就會(huì)受價(jià)格水平的制約。在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)模型中，均衡理論是建立在供求雙方擁有價(jià)格、質(zhì)量等充分信息、可以做出理性判斷的基礎(chǔ)之上的。完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)必須具備4個(gè)條件:一是有眾多的買者和賣者，二是提供的產(chǎn)品是同質(zhì)的，三是行業(yè)進(jìn)退自由，四是供求雙方擁有完全的信息［4］。然而，現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)供給同完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)模型相差甚遠(yuǎn)，醫(yī)院和醫(yī)生提供的服務(wù)具有天然壟斷性;同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)也具有很大的特殊性。在壟斷條件下，壟斷方索取的價(jià)格超過了生產(chǎn)的邊際成本，價(jià)格與邊際成本之間的差距產(chǎn)生了福利損失。如果政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)管制，就可以在一定程度上減少由壟斷造成的福利損失。由于醫(yī)療服務(wù)在很多情況下充滿著不可預(yù)見性，要求醫(yī)生在治療前先同患者談判，以形成一個(gè)雙方可以接受的價(jià)格是不現(xiàn)實(shí)的。此外，醫(yī)療服務(wù)存在強(qiáng)烈的信息不對(duì)稱和不完全，醫(yī)生在治療過程中通常運(yùn)用非價(jià)格決策規(guī)則實(shí)施醫(yī)療行為。因此，如果醫(yī)院追求利益最大化，醫(yī)療服務(wù)的供給者很容易利用壟斷性和特殊性來犧牲患者的利益。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在明顯的市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制失靈。

5福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論與醫(yī)療衛(wèi)生公平性

在經(jīng)濟(jì)處于完全競(jìng)爭(zhēng)、生產(chǎn)者與消費(fèi)者獲得的信息充分且沒有外部性的條件下，公共利益和私人利益的平衡達(dá)到最佳狀態(tài)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就會(huì)顯示出帕累托效率(Paretoefficiency)。“在這樣一個(gè)制度中，經(jīng)濟(jì)作為一個(gè)整體是有效率的，沒有一個(gè)人的境遇可以在不使他人的境遇變得更糟的情況下變得更好”，競(jìng)爭(zhēng)性的價(jià)格機(jī)制能使社會(huì)資源和技術(shù)通過最佳的組合生產(chǎn)出商品或勞務(wù)。但是，盡管帕累托效率頗具吸引力，也不能表明應(yīng)該把它作為倫理標(biāo)準(zhǔn)，它的缺陷就是對(duì)公平問題的漠視，未能以是否公平作為效用分配的依據(jù)。庇古認(rèn)為，貨幣的邊際效用是遞減的，“任何增加窮人實(shí)際收入的絕對(duì)份額的因素，只要該因素在任何方面都不會(huì)導(dǎo)致國民所得減少，一般來說就會(huì)使社會(huì)福利增加。”在國民收入再分配的原則中，社會(huì)公平是最基本、也是最重要的一個(gè)方面。醫(yī)療保障的完善、社會(huì)民生的增進(jìn)，都屬于公平性的實(shí)現(xiàn)方式。注重公平同樣有利于提高效率，最終實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。

6公共財(cái)政理論與市場(chǎng)失靈矯正

公共財(cái)政理論是以市場(chǎng)失靈(marketfailure)為分析問題的出發(fā)點(diǎn)，考察政府與市場(chǎng)的關(guān)系并以此界定財(cái)政的職能范圍。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)配置社會(huì)資源的基本機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制，但市場(chǎng)并不是萬能的，很多問題只靠市場(chǎng)無法解決，即存在市場(chǎng)失靈。市場(chǎng)失靈包括公共產(chǎn)品、外部效應(yīng)、壟斷、信息不充分、市場(chǎng)不完全、偏好不合理、收入分配不公等內(nèi)容，為克服和糾正這些市場(chǎng)失靈，就必須借助于另一種力量———政府。政府要彌補(bǔ)市場(chǎng)的缺陷，必須支配一定的資源，從而需要運(yùn)用財(cái)政作為直接配置資源的手段介入經(jīng)濟(jì)，與市場(chǎng)互補(bǔ)，最終實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。市場(chǎng)失靈原則規(guī)定了政府及其財(cái)政的各項(xiàng)活動(dòng)應(yīng)限定在市場(chǎng)機(jī)制無法有效配置資源的領(lǐng)域，以彌補(bǔ)和矯正市場(chǎng)失靈為職責(zé)，即提供市場(chǎng)無法足夠提供的(準(zhǔn))公共產(chǎn)品、解決市場(chǎng)本身無法解決的外部性、自然壟斷問題以及處理市場(chǎng)難以做到的收入分配公平等事務(wù)。這種職能界定避免了財(cái)政活動(dòng)對(duì)市場(chǎng)不應(yīng)有的干預(yù)破壞，充分尊重了市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中的基礎(chǔ)地位，保證了市場(chǎng)效應(yīng)的正常發(fā)揮。按照公共財(cái)政理論，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府主要提供公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品，滿足社會(huì)公眾對(duì)公共服務(wù)的需求，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供支撐和保障。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大量存在公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和正外部性衛(wèi)生項(xiàng)目，市場(chǎng)機(jī)制在這一領(lǐng)域難以發(fā)揮有效作用。只有正確區(qū)分醫(yī)療衛(wèi)生的不同項(xiàng)目特性并加以區(qū)別對(duì)待，才能使醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革走上良性發(fā)展的軌道。

7正確認(rèn)識(shí)政府和市場(chǎng)在醫(yī)改中的作用

3年醫(yī)改成績(jī)斐然。2011年第四季度，摩根銀行、世界衛(wèi)生組織、美國戰(zhàn)略與國際問題研究中心先后發(fā)布題為《中國醫(yī)改的進(jìn)展與未來》、《幫助中國建立公平可持續(xù)的衛(wèi)生體系》和《中國踐行衛(wèi)生改革政策:挑戰(zhàn)和機(jī)遇》的報(bào)告。3個(gè)報(bào)告都認(rèn)為，中國醫(yī)改在整體上非常恰當(dāng)?shù)匕丫用竦男枰鳛閮?yōu)先重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)政府保障人民福利的責(zé)任，醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作的主題將引領(lǐng)中國衛(wèi)生體系朝著正確的方向前進(jìn)。報(bào)告也認(rèn)為，醫(yī)改是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，加之中國正處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)改仍面臨巨大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)的分析僅僅是理論上的。衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)環(huán)境大量出現(xiàn)市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，不能指望依靠市場(chǎng)機(jī)制糾正資源配置的無效率狀態(tài)。政府通過科學(xué)有效的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策可以糾正市場(chǎng)失靈，消除分配中的不平等現(xiàn)象，體現(xiàn)民生的公平性;另一方面，市場(chǎng)機(jī)制的作用同樣可以防止政府失靈的發(fā)生，效率是提高經(jīng)濟(jì)活力、改善微觀資源配置的重要因素。效率與公平不是對(duì)立的，而是可以統(tǒng)籌兼顧、相依共存的。只有堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，同時(shí)充分利用市場(chǎng)機(jī)制，調(diào)整公平與效率之間的相互關(guān)系，平衡供需雙方在衛(wèi)生領(lǐng)域的需求，才能為居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

本文作者：吳天 單位：江蘇省衛(wèi)生廳