一、材料

1、臨床醫生基本情況問卷由作者自編，旨在獲得被試者的一些基本信息，如性別、職稱、所在醫院、年齡、學歷、科別等。

2、自我和諧量表是王登峰根據羅杰斯自我和諧七個維度所編的自陳式量表。包括三個分量表:自我與經驗的不和諧、自我靈活性、自我刻板性，各分量表的同質性信度較高，分別是0．85、0．81、0．64。計分采用Likert5點法，將自我靈活性反向計分后與其他兩分量表得分相加得自我和諧總分。

3、臨床醫生工作壓力源問卷由陳建萍等編制，共包含35個項目，具有較高的信度:其內部一致性信度即Cronbach?sα系數達0．923，符合心理測量學要求。該問卷包括6個分量表，分別為組織管理、職業興趣、工作負荷、職業發展、人際關系、外部環境。4、醫患關系問卷采用國內外廣泛使用的StevenR．Hahn等所編的DDPRQ-10量表中文版，包括3個分量表，即醫生的主觀經驗、關于病人行為的準客觀問題、將患者行為和醫生主觀反應相結合的癥狀。經學者驗證后具有較高的信效度。

二、施測

在湖南省的4個城市22所醫院，通過個體施測的方式發放了400份問卷，回收380份，其中有效問卷363份，有效率約為96%。采用spss17．0分析調查數據。二結果(二)臨床醫生自我和諧水平在人口學變量上的差異比較對于自我和諧量表總分，不同年齡、性別、學歷、職稱及醫院級別等的臨床醫生均存在顯著差異(p＜0．05)，其中不同職稱的臨床醫生自我和諧水平存在極顯著差異(p＜0．001)，此外，女性臨床醫生自我和諧量表總得分顯著高于男性(p＜0．05)，說明女性臨床醫生的自我和諧水平低于男性。事后多重比較發現，50歲以上的臨床醫生自我和諧總分最高，說明其自我和諧水平最低;對于不同學歷的臨床醫生，學歷為研究生以上的臨床醫生自我和諧水平最低;對于不同職稱的臨床醫生，初級職稱的臨床醫生自我和諧水平最低。對于不同醫院級別的臨床醫生，三級醫院的臨床醫生自我和諧水平最低。

三、工作壓力對臨床醫生自我和諧的影響分析

工作壓力總分與臨床醫生的自我和諧呈極顯著性相關，r=0．294(P＜0．001)，說明工作壓力是影響臨床醫生自我和諧的一個重要因素。進一步分析，組織管理、職業興趣、職業發展、人際關系分別與自我與經驗的不和諧呈極顯著正相關(P＜0．001)，工作負荷和自我與經驗的不和諧呈顯著正相關(P＜0．05)，外部環境和自我與經驗的不和諧沒有顯著的相關性。在自我靈活性維度上，人際關系和外部環境分別與自我靈活性呈極顯著的正相關(P＜0．001);工作負荷與自我靈活性呈顯著的負相關(P＜0．01);職業興趣與自我靈活性呈顯著正相關(P＜0．05);組織管理和職業發展與自我靈活性不存在顯著的相關性。在自我刻板性維度上，職業發展、人際關系與自我刻板性呈極顯著正相關(P＜0．001)，組織管理與自我刻板性呈極顯著正相關(P＜0．01)，職業興趣、工作負荷、外部環境與自我刻板性不存在顯著的相關性。在自我和諧總分上，組織管理、職業興趣、職業發展、人際關系與自我和諧總分呈極顯著性正相關(P＜0．001)，工作負荷、外部環境與自我和諧總分均不存在顯著的相關性。，醫患關系總分與臨床醫生的自我和諧呈極顯著性相關，r=0．387(P＜0．001)，說明醫患關系是影響臨床醫生自我和諧的一個重要因素。進一步分析，在自我與經驗的不和諧維度上，患者行為的客觀問題、患者行為與醫生的主觀經驗相結合都和自我與經驗的不和諧呈極顯著正相關(P＜0．001)，醫生的主觀經驗和自我與經驗的不和諧呈顯著相關(p＜0．05)。在自我靈活性維度上，醫生的主觀經驗與自我靈活性呈極顯著的正相關(P＜0．001);患者行為和醫生的主觀經驗相結合與自我靈活性呈極顯著正相關(P＜0．01);患者行為的客觀問題與自我靈活性不存在顯著的相關性。在自我刻板性維度上，患者行為的客觀問題、患者行為和醫生主觀經驗相結合均與自我刻板性呈極顯著正相關(P＜0．01)，醫生的主觀經驗與自我刻板性不存在顯著的相關性。在自我和諧總分上，醫生的主觀經驗、患者行為的客觀問題、患者行為和醫生的主觀經驗相結合與自我和諧總分均呈極顯著性正相關(P＜0．001)。

四、討論

1、臨床醫生的自我和諧總體現狀

首先，總體而言，臨床醫生大多對自我有較客觀的評價，且對經驗的期望較為合理，但他們的認知和行為方式不夠靈活。對此，可能的原因是:其一，臨床醫生雖在某一醫學門類上有所精專，但知識面相對狹窄;其二，他們長期重復著繁重的診療工作，面對崗位上的競爭激烈和不協調的醫患關系，其解決問題和矛盾的方式可能較為刻板，并缺乏主動性，這進而使臨床醫生在與病人的交往中缺乏換位思考，這很可能惡化了醫患關系，反過來又影響到其自我和諧水平。其三，臨床醫生的自我概念可能有僵化的傾向，并較易出現軀體化或偏執等現象。其次，在性別和年齡上，中年臨床醫生自我和諧水平最低。可能的原因是中年臨床醫生面臨較大的工作和家庭壓力，其生理健康狀況也每況愈下。女性臨床醫生的自我和諧水平低于男性。這可能是因為女性較男性更易出現亞健康問題，且性別角色刻板印象使女性在高競爭、高要求的臨床工作中傾向于將失誤的原因歸為自身能力不夠;相比男性，女性更具同情心，但臨床醫生不得不時刻面對病人痛苦、病情惡化甚至是家屬的責備，因此可能會體驗到更多的負性情緒。同時，女性往往比男性需承擔更大的家庭責任，但繁重的診療工作卻使其難以兼顧工作和家庭。再次，學歷、職稱或醫院級別都與臨床醫生的自我和諧水平成一定程度的負相關。原因可能為:其一，醫院和社會對醫生等高學歷者的期望值較高，加之院方不斷引進的新人才使其常處于極大的競爭之中。其二，在臨床一線工作的多為初、中級職稱醫生，較其他職稱的醫生有著更多的壓力源及更高的工作強度。同時，患者傾向于認為職稱決定其行醫能力，因此更信任有高級職稱的醫生。另外，低職稱的臨床醫生還面臨競爭激烈的職稱評定。其三，在醫院級別上，高級別醫院的臨床醫生面向全國范圍的患者和更復雜疾病，且承擔著更大的醫療風險，這使得他們為確保診治準確性而需長時間保持緊張狀態。相反，一級醫院所診治的疾病多為常見病，所以臨床醫生的工作負擔和風險都相對較小。

2、工作壓力源對臨床醫生自我和諧的影響

（1）組織管理影響臨床醫生自我和諧。組織管理是影響臨床醫生工作壓力的最主要來源之一。不合理的組織結構或組織文化可成為員工職業發展的桎梏，并導致其工作興趣、工作滿意度和自尊水平的降低，甚至出現對組織的認同感的缺失或怨恨。不少醫院存在缺乏崗位培訓、晉升職位緩慢，管理制度落后，工作激勵制度不完善等問題。同時，臨床醫生作為高學歷的知識分子，對參與和優化組織管理和決策有較高的需求，但現存的組織管理問題讓臨床醫生的期望難以實現，這也很可能影響了自我與經驗的協調。

（2）臨床工作繁重與待遇偏低的反差影響臨床醫生的自我和諧。除了組織管理的弊病，繁重的醫療工作也給臨床醫生施加了異乎尋常的心理壓力與負擔，在對湖南省某二級醫院的實地調查中我們發現，該院一名門診醫師每日接診人數達60至70人之多，換言之，每位患者的平均診斷時間約為8分鐘;對于夜班醫生，其正常工作時間為下午5點至次日早上8點，然而，徹夜無法休息的他們在下班后往往需要繼續關注病人的治療，這經常導致其連續工作超過15小時。由此可見臨床醫生的工作負荷之大。此外，考慮到醫生比其他職業有更長的培訓周期，且臨床醫療工作攸關病人生命安危，常需承擔巨大的醫療風險，臨床醫生應當有較高的工資待遇，但以往的研究表明，臨床醫生平均工資水平嚴重偏低，且存在不同地區、醫學門類、工齡和職稱間的巨大差別，尤其在基層醫院更是如此。本文結果顯示，有超過八成的臨床醫生在工作壓力源問卷中“覺得自己的工資待遇遠遠低于自己的付出”這一題項上選擇“有點符合”或“非常符合”。而這種反差恰好拉大了臨床醫生的自我概念(我為工作付出很大)與其經驗(所經歷的現實事件如收入偏低)的距離，使二者難以協調;另外，收入與付出的天壤之別也可能使辛勤工作的臨床醫生難以長期保持職業興趣，這都對臨床醫生的自我和諧產生了顯著影響。

（3)同事間競爭影響臨床醫生自我和諧。雖然臨床醫生尤其是年輕一代的醫生普遍具有高學歷，但日新月異的醫療技術、器械和藥品對臨床醫生的醫療知識和技能提出了新的要求，并不斷促使他們學習新興的知識技術，進而加劇了臨床醫生在專業上的競爭。盡管在激烈的同行競爭中，提高臨床醫生自身能力是促進臨床醫生職業發展的好事，但如果不能以恰當的心態面對競爭的成敗和同事間在工作付出、能力以及效率等方面的差異，臨床醫生很可能在權責分配、獎金頒發和職稱晉升等方面產生諸多矛盾，并引發其嫉妒、猜疑、不合作和溝通不暢等人際關系問題，這些都可能給臨床醫生帶來較多的負性情緒和壓力，進而影響到自我和諧水平。

五、醫患關系對臨床醫生自我和諧的影響研究

結果反映，患者行為的客觀問題是醫患關系中影響臨床醫生自我和諧的首要因素。

1、醫患之間溝通不暢影響臨床醫生自我和諧水平。

有調查顯示，八成的醫患糾紛源于醫生的服務態度、語言溝通和醫德醫風等問題，其中有七成可歸為醫患溝通問題。為避免醫患糾紛，在高強度的工作壓力下，臨床醫生可能產生煩躁、焦慮的情緒狀態，而長期處于上述負性情緒之中可能引發醫生對職業的倦怠，進而導致醫生疲于與病人溝通或進行無效溝通。加之患者數量大，臨床醫生只能在極短的時間內了解病癥、做出正確診斷、并提出有效的治療方案，因此難以與患者及其家屬進行詳細、深入的溝通。然而，有些患者不能正確理解醫生的難處，從而形成了“醫生冷漠、不通人情”的消極印象。加之患者及其家屬在面對疾病時常處于急性應激狀態之中，且伴隨著一系列的負性情緒反應，所以在與醫生進行溝通的過程中較易與之發生沖突，這也一定程度地惡化了醫患關系，進而影響到臨床醫生的自我和諧水平。

2、患者的高期待影響臨床醫生自我和諧水平。

患者為了盡快治愈疾病，對醫生的醫療技術、服務水平等抱有較高的期望，往往希望所有的醫生醫技超群、醫德高尚，且能在心理上給予自己無微不至的關懷。然而，隨著醫學專業與醫療分工的細化，醫生的專業知識面變得越發狹窄，對于極其復雜的病癥有時可能會出現力不從心的情況;同時，患者的高期望又會在一定程度地加重醫生的心理負擔;考慮到過高的期望往往與臨床醫生的實際形成反差，而這種差距反過來會使患者對臨床醫生的工作產生更多的挑剔、抱怨、憤怒，或失望］，甚至把過錯的責任完全歸因于臨床醫生。對于后者，由于難以達到患者過高的預期，可能會受到患者對其精神與肉體的雙重沖擊，而這勢必會干擾臨床醫生的正常工作、學習和生活，并將產生一定程度的心理負擔和陰影。總之，如果臨床醫生不能很好地應對由患者高期望所帶來的醫患關系問題，其自我與經驗將難以保持協調一致，并最終導致自我和諧水平的降低。

作者：鐘毅平 單位：湖南師范大學教育科學學院