一、資料與方法

1.一般資料

２００８年３月～２０１３年３月，因糖尿病腎病行血液透析患者共４６例。男３２例，女１４例；年齡２９～７８歲，平均６２?６歲，１型糖尿病２例，２型糖尿病４４例，隨機分為觀察組和對照組各２３例，兩組患者年齡、病情、病程、文化程度等基本情況經統計學處理，ｐ＞０?０５，無顯著性差異。

2.方法

2.1透析方法

兩組患者均采用ｂｅｌｌｃ透析機和貝朗透析機，血管通路：為動－靜脈內瘺的中心靜脈留置導管，每周透析２～３次，每次４～５ｈ，碳酸氫鹽透析液，透析用水為反滲水，透析液流量５００ｍｌ／ｍｉｎ，血流量２００～２５０ｍｌ／ｍｉｎ。

2.2護理方法

對照組按終未期糖尿病腎病血液透析患者常規護理，觀察組在此基礎上實施護理細節管理。

2.2.1終未期糖尿病腎病患者血液透析前的細節管理

心理疏導。患者常有焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，因此，對患者的心理疏導應注意個體差異，護士應耐心介紹行血液透析的優點、血液透析過程及血液透析后的注意事項，了解患者產生焦慮、恐懼等不良情緒的主要原因。并以朋友的角度提供幫助，盡量消除患者的不良情緒，以積極的態度配合治療。術前正確選擇血管。盡量選擇粗直、彈性好的血管。對血管條件欠佳的糖尿病患者，術前２周開始做握拳運動，以促進血管充盈。

2.2.2患者血液透析中的細節管理

良好的血管通路是透析質量的最基本保證。穿刺要點：動脈穿刺點應距造瘺口５～６ｃｍ以上，靜脈穿刺點距動脈穿刺點應在８～１０ｃｍ以上，動靜脈穿刺點最好勿在同一血管上，以減少血液再循環。盡量一次穿刺成功，并輪換穿刺部位。并注意血管的保護，避免劇烈活動內瘺部位，避免內瘺部位受到?撞，休息時要防止壓迫內側肢體，保持內瘺皮膚的清潔，禁止在內瘺側的肢體上測血壓、輸液、輸血，以免損傷內瘺。操作規范化，注重細節管理。細節管理實質上是提倡科學的精神和認真的態度，致力于每一個管理環節的數據化、精確化、不忽略細節的問題。護理人員做任何一項操作都要遵守操作規程，并保證具有相應護理資質的護理人員上崗，加強理論知識的學習，規范護理操作技術的培訓。密切觀察患者透析過程中可能出現的不適情況，并及時處理。

2.2.3血液透析后的細節管理

①預防高血壓的細節管理

糖尿病終未期腎病患者的高血壓與微血管、大血管并發癥的發生有關。血液透析過程血壓波動幅度較大，應向患者講解導致高血壓的原因，積極調整生活方式，合理調整飲食，嚴格控制水、鈉、鉀的攝入量，全面控制好血壓、血糖、血脂等，充分透析和超濾，發揮患者參與自我管理疾病的能力，合理用藥，積極降壓治療，定時自我測量體重、血壓、脈率等。

②預防低血壓的細節管理

透析間期體重增加過多是ＤＮ患者的一項獨立危險因素，是引起透析中低血壓的首要原因。透析前評估透析患者的干體重，限制水、鈉攝入量，積極糾正貧血和低氧血癥，透析前適當應用血管活性藥物，對于易發生低血壓者透析前減量或停服一次降壓藥，并密切觀察其病情變化。此外，序貫鈉透析、低溫透析、持續升壓藥泵也是預防低血壓的措施之一。

③預防低血糖的細節管理

高血糖及透析中血糖波動也是ＤＮ患者的一項獨立危險因素。加強監測血糖，積極控制血糖，使用胰島素注意個體差異，特別要防止低血糖的發生。對血液透析中容易發生低血糖反應的患者，要教育患者規律進食，隨身攜帶糖塊或餅干等食品。教會患者掌握低血糖反應的先兆癥狀，及早發現低血糖反應。一旦發生低血糖反應，應立即靜脈注射５０％葡萄糖２０～６０ｍｌ，給予吸氧并進行相應的對癥處理，并及時調整降糖藥物的用量。

④預防心腦血管并發癥的細節管理

由于糖尿病自主神經功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析時患者常出現心力衰竭、心律失常、心絞痛，透析過程中發生高血壓或低血壓等腦血管意外等并發癥。加強患者對健康教育知識的掌握，合理用藥，合理飲食與運動，加強控制血壓，加強營養支持治療。

⑤預防感染的細節管理

ＤＮ患者因血糖高、糖代謝紊亂，抵抗力低下，感染發生率高。應指導患者增加營養，加強身體的鍛煉，增強體質，保持良好的生活習慣和衛生習慣，避免去人群密集的公共場所，透析過程盡量減少透析室內的人流量及人員走動。透析用物按醫院的消毒隔離相關制度做好消毒、監測等的管理。

2.3觀察指標①患者血液透析后并發癥發生情況，包括高血壓、低血壓、低血糖、心腦血管并發癥、感染等②護理服務滿意度的評價自制調查表評價患者對護理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

2.4統計學方法采用ＳＴＡＴＡ８?０統計軟件進行統計學處理，組間比較采用?２檢驗，所得數據ｐ＜０?０５認為差異有統計學意義。

二、結果

兩組患者血液透析后并發癥發生情況對比

三、結論

1.終未期糖尿病腎病患者多為中老年患者，并發癥較多，護理難度大，因此，做好有效的護理能使血液透析并發癥減少，并減少心血管疾病及感染的發生，我科將出發點立足于患者，持續改進，不斷關注細節管理，以仁愛為懷、慎獨為魂作為服務理念，培養護士高度責任心，從細節入手保證護理安全。結果證明終未期糖尿病腎病患者血液透析的護理中應用細節管理，能降低術后并發癥的發生率。

2.我們的結果還證明注重護理細節管理有利于融洽護患關系，提高護理服務滿意度。護理本身是一項精細的藝術，要把工作做好，就必須注重護理細節，從身邊的點點滴滴做起，把工作做細，做實，更好地服務我們的病人。應設身處地為患者著想并細心護理，護士認真做好健康教育工作，并通過健康教育加強患者治療、飲食等方面的依從性，有效提高患者對疾病健康知識的掌握和遵醫行為。

細心觀察和護理，積極控制血糖、平衡飲食，按時合理用藥，減少并發癥，才能真正體現了“以患者為中心”的人性化護理服務。在細節管理中，也有助于提高護士的素養，使護士從小事中養成細心、謹慎、耐心的性格特點，也能提高護士的責任心和主動性，并促進護士不斷學習專業知識和人文知識，不斷積累工作經驗。

作者：莊巧瑜 謝揚 單位：汕頭大學醫學院第二附屬醫院