1住院醫(yī)師培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的比較分析
兩種教育模式共存的矛盾住院醫(yī)師培訓(xùn)第一階段與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)時(shí)間、目標(biāo)、內(nèi)容及考核與標(biāo)準(zhǔn)很大程度上吻合，但兩者卻不能互認(rèn)而導(dǎo)致兩個(gè)層次的學(xué)生必須接受重復(fù)教育，造成人力、物力、醫(yī)學(xué)資源的浪費(fèi)。
1．1醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后仍需進(jìn)行研究生教育。
醫(yī)學(xué)專業(yè)具有特殊性，隨著社會(huì)及醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，用人單位在用人需求上要求高學(xué)歷人才，并要求同時(shí)具備研究生學(xué)歷、學(xué)位，這也意味著學(xué)生必須接受全日制研究生教育。而為選拔優(yōu)秀一線臨床醫(yī)學(xué)人才，用人單位更愿意選擇具備良好臨床技能能力的專業(yè)學(xué)位研究生。結(jié)束住院醫(yī)師第一階段培訓(xùn)的本科學(xué)歷的培訓(xùn)醫(yī)師90%以上選擇繼續(xù)攻讀碩士學(xué)位，攻讀專業(yè)學(xué)位還需花費(fèi)2－3年時(shí)間進(jìn)行與醫(yī)師培訓(xùn)具有一致要求的臨床能力訓(xùn)練。
1．2研究生畢業(yè)后必須進(jìn)行規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)。
基于用人單位對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)歷的要求，為在日益激烈的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中嶄露頭角，65%以上的本科畢業(yè)生畢業(yè)第一選擇為考研。以廣州市某醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院為例，錄取的本科學(xué)歷培訓(xùn)醫(yī)師從2005年的92．5%下降到2012年的38．9%，而2011年更是達(dá)到最低點(diǎn)25．5%(見表1)。然而，按照衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦法》規(guī)定，本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生均需進(jìn)行住院醫(yī)師第一、第二階段培訓(xùn)，國(guó)內(nèi)二甲以上醫(yī)療單位招聘醫(yī)學(xué)人才均要求具備住院醫(yī)師培訓(xùn)第一階段合格證書，所以取得研究生學(xué)位、學(xué)歷后必須再進(jìn)行2年的住院醫(yī)師第一階段培訓(xùn)。
2住院醫(yī)師培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育聯(lián)合培養(yǎng)的實(shí)踐
整合醫(yī)學(xué)教育資源，提高醫(yī)學(xué)資源的有效利用率，積極探索建立住院醫(yī)師培養(yǎng)與專業(yè)學(xué)位碩士研究生聯(lián)合培養(yǎng)模式是醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育改革的一項(xiàng)有力舉措。國(guó)家教育部、衛(wèi)生部2012年頒布《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》，2013年國(guó)家教育部、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校的通知》，正式確立住院醫(yī)師培養(yǎng)與專業(yè)學(xué)位碩士研究生聯(lián)合培養(yǎng)改革模式，這標(biāo)志著我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育即將邁向一個(gè)嶄新的臺(tái)階。
2．1學(xué)生的選拔
聯(lián)合培養(yǎng)模式屬于精英醫(yī)學(xué)教育，生源質(zhì)量要求較高，需在兩種學(xué)生層次中選拔優(yōu)秀畢業(yè)生，一是推薦免試攻讀碩士學(xué)位研究生，二是報(bào)考全國(guó)研究生統(tǒng)考生;所招學(xué)生須為參加統(tǒng)招高考并以一本線錄取的生源。同時(shí)制定入圍條件，其本科期間專業(yè)課程平均成績(jī)年級(jí)排名、外語水平、特長(zhǎng)及獲獎(jiǎng)情況均應(yīng)作為入圍選拔的評(píng)判依據(jù)。成立專家考核小組，進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)、英語、面試、臨床技能操作等考核，考核形式一般為筆試、口試、技能操作等多方面結(jié)合，以確保生源的優(yōu)質(zhì)度。確定錄取的學(xué)生實(shí)施學(xué)校、醫(yī)院兩級(jí)管理，以醫(yī)院管理為主，學(xué)生具有培訓(xùn)醫(yī)師和碩士研究生雙重身份。
2．2課程學(xué)分的互認(rèn)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)位課程包括政治理論課、外語、基礎(chǔ)理論及專業(yè)課。住院醫(yī)師需完成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、傳染病防治、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等公共科目學(xué)習(xí)和各專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)。實(shí)行聯(lián)合培養(yǎng)模式需實(shí)現(xiàn)兩類課程的相通及學(xué)分互認(rèn)，可將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的基礎(chǔ)理論課與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的公共科目相結(jié)合，專業(yè)課與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱中規(guī)定的專業(yè)理論課相結(jié)合。另外結(jié)合所學(xué)專業(yè)及臨床工作需要，再選修至少2門課程，達(dá)到課程的學(xué)分的并軌和互認(rèn)。
2．3臨床培訓(xùn)及考核的量化統(tǒng)一
規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)具有基本一致的臨床能力訓(xùn)練。因而聯(lián)合模式的學(xué)生在培訓(xùn)期間，將其臨床培訓(xùn)工作量統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間統(tǒng)一安排為30個(gè)月以上。培訓(xùn)實(shí)行導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)制，由輪轉(zhuǎn)科室推薦，按照二級(jí)學(xué)科組成導(dǎo)師團(tuán)，各輪轉(zhuǎn)科室設(shè)專職導(dǎo)師一名，負(fù)責(zé)該科室輪轉(zhuǎn)期間醫(yī)學(xué)人文教育、臨床教學(xué)、臨床研究指導(dǎo)、出科考核等。實(shí)施學(xué)生工作量登記制度，將臨床輪轉(zhuǎn)期間的工作進(jìn)行量化統(tǒng)計(jì)，通過結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)和結(jié)果性指標(biāo)、形成一套合理的培訓(xùn)量化體系，以保障高質(zhì)量完成臨床培訓(xùn)。
2．4科研能力訓(xùn)練的并軌
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位側(cè)重于從事實(shí)際工作能力，以培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)師等應(yīng)用型人才為目標(biāo)，相比科學(xué)學(xué)位側(cè)重于學(xué)術(shù)理論水平和實(shí)驗(yàn)研究能力，以培養(yǎng)從事基礎(chǔ)理論或應(yīng)用基礎(chǔ)理論研究人員為目標(biāo)來說，其科研要求相應(yīng)較低;而聯(lián)合培養(yǎng)學(xué)生更需確保充足的時(shí)間進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)以達(dá)到醫(yī)師培訓(xùn)要求，所以對(duì)其科研能力要求應(yīng)酌情降低。將導(dǎo)師配備安排于入學(xué)第2－3年，科研訓(xùn)練不脫產(chǎn)，靈活安排于二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間，使其能結(jié)合臨床實(shí)際，學(xué)習(xí)并掌握循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力，學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索、收集資料、數(shù)據(jù)處理等科學(xué)研究的基本方法。
2．5學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)的改革
許多專家慣用學(xué)術(shù)論文的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)專業(yè)學(xué)位論文不能達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)目標(biāo)，所以制定分類型的授位標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重臨床實(shí)踐訓(xùn)練是保障聯(lián)合培養(yǎng)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵舉措。適當(dāng)降低對(duì)學(xué)位論文的要求，寫出具有一定水平的文獻(xiàn)綜述或病例報(bào)道，并組織專家組對(duì)其文獻(xiàn)綜述或病例報(bào)道進(jìn)行述評(píng)，論文評(píng)價(jià)合格、順利考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、通過課程考試、達(dá)到相應(yīng)學(xué)分者，即可同時(shí)授予其臨床專業(yè)碩士學(xué)歷學(xué)位證書及普通專科醫(yī)師培訓(xùn)證書。
3實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生聯(lián)合培養(yǎng)需解決的問題
隨著國(guó)家教育及醫(yī)療體制的改革，醫(yī)學(xué)教育被納入到教育部進(jìn)行統(tǒng)一管理，住院醫(yī)師管理則由衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)師培訓(xùn)制度和臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育之間銜接不夠，人才培養(yǎng)內(nèi)容、目標(biāo)機(jī)制有所重疊，如此造成多重培養(yǎng)模式共存而導(dǎo)致臨床教學(xué)管理混亂。
3．1政府長(zhǎng)效機(jī)制的建立
規(guī)范的培養(yǎng)機(jī)制是中國(guó)臨床醫(yī)生培養(yǎng)的發(fā)展方向，其培訓(xùn)方案、培養(yǎng)目標(biāo)、考核制度等均對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量具有不可估量的影響。兩種身份在相互結(jié)合統(tǒng)一的過程中，在政策、管理等方面存在不同程度乃至不可預(yù)知的矛盾，聯(lián)合培養(yǎng)的順利實(shí)施，須在政府、衛(wèi)生行政部門的牽頭指揮下，成立有效的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)構(gòu)，構(gòu)建有利于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與培訓(xùn)醫(yī)師聯(lián)合培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的長(zhǎng)效管理機(jī)制，認(rèn)定學(xué)生的雙重身份，規(guī)范和統(tǒng)一各試點(diǎn)單位的改革工作，對(duì)改革工作給予政策支持及宏觀指導(dǎo)，對(duì)于提高改革的質(zhì)量和效率尤為重要。
3．2專業(yè)學(xué)位研究生教育與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的銜接
衛(wèi)生部出臺(tái)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度、專科醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)等制度缺少對(duì)醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)的通盤考慮，出現(xiàn)與專業(yè)學(xué)位制度間的不銜接。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第八條規(guī)定“國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng);第九條規(guī)定“具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的才可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試”;《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師資格考試報(bào)名資格暫行規(guī)定》也規(guī)定“臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)碩士或博士研究生在學(xué)習(xí)期間已具有一年以上的臨床實(shí)踐訓(xùn)練或公共衛(wèi)生實(shí)踐的經(jīng)歷，可在畢業(yè)當(dāng)年參加醫(yī)師資格考試。”這就意味著，應(yīng)屆本科畢業(yè)生由于沒有資格參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，在進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)后不能從事臨床工作，缺乏正規(guī)系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)，沒有處方權(quán)，不能獨(dú)立進(jìn)行臨床活動(dòng)，畢業(yè)時(shí)臨床能力較難達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位要求相應(yīng)的臨床能力，即達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定第一階段水平。而國(guó)內(nèi)多數(shù)培訓(xùn)醫(yī)院則將考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書作為評(píng)價(jià)第一階段第一年度考核合格與否的標(biāo)準(zhǔn)，在合同期第一年未參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試未通過，將終止其合同。參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，獲得職業(yè)醫(yī)師資格證書是醫(yī)師培訓(xùn)最基本的培訓(xùn)要求，是學(xué)員開展醫(yī)療活動(dòng)，提升臨床診療水平的基礎(chǔ)和前提。
實(shí)施聯(lián)合培養(yǎng)模式進(jìn)行培養(yǎng)的學(xué)生具有雙層身份，這就需要省市級(jí)乃至國(guó)家級(jí)衛(wèi)生行政部門，對(duì)聯(lián)合培養(yǎng)模式的學(xué)生給予相應(yīng)的政策支持，其在參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試問題上應(yīng)按其培訓(xùn)醫(yī)師身份盡早獲得考試資格而不應(yīng)受研究生身份制約，在報(bào)名及資格審查中應(yīng)予特殊考慮。住院醫(yī)師培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位聯(lián)合培養(yǎng)模式的構(gòu)建，是一次有益于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及成長(zhǎng)的重要改革，它將有效解決兩種醫(yī)學(xué)后教育模式的銜接和重疊問題，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到積極有效的推動(dòng)作用。
作者：郁爽 劉杰 單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院