一、對檢驗醫(yī)學基本概念的理解不充分

正常參考值也稱為正常值范圍，是指絕大多數(shù)正常的同質(zhì)人群的某個指標值的正常或異常的評估參考區(qū)間。這里的“絕大多數(shù)”可以是９０％、９５％、９９％等，最常用的是９５％；它不是研究對象的全部，剔除了一部分的正常人的偏離值。因此對于醫(yī)療實踐中的具體個體時，可能存在誤判。所謂“正常人”不是指絕對的健康人，緣于參考值區(qū)間制定的成本和統(tǒng)計學實施的可行性的限制，參考值定制時選擇的“正常人”是指對研究指標沒有已知影響因素的人。其中未知的影響雖可以通過大量樣本將其沖抵，但到對到某個個體時，也存在因參考范圍偏倚而引起誤判的可能。參考值范圍的定制通常是利用正常組和疾病組的大樣本資料，借助數(shù)理統(tǒng)計原理，參考疾病診斷所需要的特異性和靈敏性，綜合給出的一個判斷病與非病的區(qū)間限值。在確定這一區(qū)間時，需要考慮正常人群統(tǒng)計值的９０％以上不被誤判，同時要考慮了疾病組的檢出符合率（即項目的診斷特異性和診斷靈敏度）。因此它只是權(quán)衡之下的一個最優(yōu)方案，無法避免有極少量患病人群和極少量健康人群都有被誤判。同質(zhì)人群：是指同地域、或（和）同年齡段、或（和）同性別、或（和）同人種等相同屬性的人。即在制定參考區(qū)間時，所選人群具有的相同或相似的屬性。這意味著正常參考值范圍在應(yīng)用時具有特異性和選擇性，不是每個人都適合同一個參考值區(qū)間。

二、對檢驗數(shù)據(jù)的理解偏差導(dǎo)致應(yīng)用效能各異

1、參考值

正常值范圍具有選擇性，新生兒階段、嬰幼兒階段、兒童的某些階段以及極端狀態(tài)下的特殊人群，不適合通用的（無特殊說明的）正常參考值。不能用新生兒的甲胎蛋白、促甲狀腺素、心肌標志物等的檢測值去套用正常成人的參考區(qū)間。目前大多數(shù)項目沒有針特殊人群的參考區(qū)間和醫(yī)學決定水平，用正常成人的參考區(qū)間去判讀它們會出現(xiàn)完全錯誤的診斷。

2、臨界值

臨床需要科學地理解檢驗數(shù)據(jù)及其判定符號（包括陰性和陽性結(jié)果等）。如：谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）的參考值區(qū)間為０～４０Ｕ／Ｌ，某患者一次樣本的ＡＳＴ結(jié)果是４３Ｕ／Ｌ，立即再次送檢所得結(jié)果是３７Ｕ／Ｌ，雖然前者在報告單中有異常提示符號而后者沒有，但是他們卻是等效的。因為在ＣＬＩＡ′８８標準中，ＡＳＴ的室內(nèi)總誤差在±５％以內(nèi)，室間總誤差在±２０％以內(nèi)［５］。檢測試劑與檢測設(shè)備均有正常的波動，即使ＡＳＴ的真值為４０Ｕ／Ｌ，測出結(jié)果在３６～４４Ｕ／Ｌ之間都是屬于合格的。若某實驗室能做到３９～４１Ｕ／Ｌ之間，也只是說明這個實驗室比普通實驗室更高級一些。類似的還有乙肝表面抗原定性檢測，其ｃｕｔｏｆｆ＝０．１０５，若患血檢測值為０．１０６則顯示陽性（＋），為０．１０４顯示即為陰性（－），它一樣也是等效的，均屬于“不能確定的灰區(qū)”的范疇，需要復(fù)檢或告知患者動態(tài)隨訪。切忌不注重臨界細節(jié)，隨意給患者“打上標簽”。這是醫(yī)療糾紛的隱患，潛在著極大的風險。因此，報告單顯示的上參考值范圍，只是供非醫(yī)療人員用的，醫(yī)療人員不僅要掌握正常參考值，還要十分注重檢測值的臨界狀態(tài)和醫(yī)學決定水平等。能否準確處理的臨界值體現(xiàn)了一個實驗室的水平，臨界狀況的樣本會花去了檢驗科超常規(guī)的人力、物力和財力，因此在檢驗結(jié)果的理解與判讀上，醫(yī)務(wù)人員需要體現(xiàn)出與非醫(yī)務(wù)人員的顯著不同。

三、多檢測項目綜合判讀和應(yīng)用上存在差異

1、項目佐證

通常檢測項目之間，對某種或某類疾病有協(xié)同的（或拮抗的）支持含義。它是審核報告可靠性的參考依據(jù)之一，項目結(jié)果在某種疾患上表現(xiàn)出對疾病支持的一致性，這對臨床疾病診治是一個很好的支持。因此，在分析報告時，要注意檢驗報告單上相互印證的項目。如患者細菌感染時，報告單會有白細胞計數(shù)升高，同時伴有Ｃ反應(yīng)蛋白和降鈣素原的升高；患者酸中毒時，血液酸堿度降低，同時伴有乳酸的升高；否則可能存在檢測錯誤或患者出現(xiàn)其他的病理狀況，需要立即查找原因和及時溝通。

2、全面分析

臨床某次的檢測樣本，相當于患者總體的一次統(tǒng)計學意義的抽樣。因此在應(yīng)用檢測結(jié)果時，臨床醫(yī)生首先考慮樣本是否具有代表性，注意報告?zhèn)渥趯颖拘誀畹拿枋龊蛡渥ⅲP(guān)注護理人員是否是在血樣可以代表患者疾病狀況的時刻采集的樣本，是否按要求進行了送檢；其次是綜合以前的檢測結(jié)果動態(tài)分析判讀，必要時再次重新采樣送檢以獲得可信賴的結(jié)果。

3、重視藥物對檢測的影響

在檢驗科完善了室內(nèi)質(zhì)控，進行了全面質(zhì)量管理之后，引起檢驗結(jié)果與臨床不符合的主要原因是臨床用藥對體外檢測試驗的干擾。因此在報告分析和檢測數(shù)據(jù)的臨床應(yīng)用中，需要注意采樣時間與藥物半衰期的關(guān)系，有文獻報道：通常地２～３個半衰期以后，藥物對結(jié)果的干擾可以忽略。

四、檢驗與臨床間的交流溝通仍需加強

1、及時溝通

一旦發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符合時，臨床醫(yī)生需要立即溝通、趁熱打鐵。切忌過了很久再來回溯事實，影響解決問題的效果。檢測結(jié)果不符合、檢驗報告延遲、檢驗服務(wù)質(zhì)量等問題發(fā)生時，除了及時與檢驗科溝通以外，臨床醫(yī)生還需要與檢驗人員一道，立即追溯采樣、送檢、檢測、審核、報告發(fā)放等每一個環(huán)節(jié)，以學術(shù)研究的態(tài)度對待和處理醫(yī)學實踐中的每一個問題，可以及時發(fā)現(xiàn)很多難以發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，不必總是因為害怕負擔任而回避問題。

2、相互協(xié)作

當檢驗數(shù)據(jù)給臨床診治或患者溝通帶來困惑時，臨床需主動聯(lián)系檢驗人員，結(jié)合檢驗醫(yī)學的數(shù)據(jù)分析會給臨床醫(yī)生帶來豁然開朗的好感覺。檢驗檢測是臨床醫(yī)生診治手段的延伸，任何輔助檢測結(jié)果須結(jié)合臨床表現(xiàn)和癥狀加以分析和利用，不能僅依據(jù)一個樣本的一次檢測數(shù)據(jù)急著下診斷結(jié)論。發(fā)現(xiàn)與臨床不符合的檢測項目時，檢驗科需要記錄這些信息，在多次發(fā)生、改進和評估，以及在排除設(shè)備與操作因素之后，結(jié)果仍不符合臨床的項目，需要立即更換檢測試劑來源或升級檢測項目。

3、注重護理人員溝通

臨床醫(yī)生有必要提醒樣本采集運送人員注意樣本采集與運送的操作規(guī)程，告知患者采樣前的必要準備，對細節(jié)問題進行關(guān)注，盡可能獲得最好的樣本。

五、結(jié)語

總之，醫(yī)學檢驗體已體現(xiàn)出快速發(fā)展和高度分化的專業(yè)特性，迫切需要與臨床之間有更多的互動和良好的溝通。檢驗科需要制度性的為臨床提供主動的技術(shù)咨詢；臨床醫(yī)生在進行報告分析和數(shù)據(jù)的臨床應(yīng)用時，需要結(jié)合醫(yī)學檢驗的方法學特性、樣本采集質(zhì)量的符合性要素等，才能綜合評估報告的檢測質(zhì)量并良好地應(yīng)用檢驗數(shù)據(jù)。

作者：蔣炳林 單位：德陽市第二人民醫(yī)院