1病案首頁質(zhì)控點的設(shè)立

該院病案首頁有135個信息點，由于“費用信息”由信息系統(tǒng)直接導(dǎo)入，不需要醫(yī)師填寫，所以《評分表》中剔除了“費用信息”。該院醫(yī)務(wù)處在制作《評分表》之前做了大量的前期調(diào)研工作，針對“患者基本信息”、“診斷及治療信息”和“轉(zhuǎn)歸及質(zhì)控信息”中容易填錯的部分設(shè)置了20個質(zhì)控點。為了更有效地量化評估病案首頁的質(zhì)量，按照各個信息點的重要程度，給每一項都賦予了分值。有些質(zhì)控點并不僅僅是檢查病案首頁，比如涉及到“診斷信息”的部分，需要同時核查病程記錄；有關(guān)“損傷中毒”和“過敏藥物”的質(zhì)控點，需要同時核查入院記錄；有關(guān)“病理診斷”和“信息吻合度”的質(zhì)控點，需要同時核查各項檢查單和知情同意書。這份《病案首頁檢查評分表》操作簡便，在有限的時間和人力資源的情況下，能夠快速檢查整份病歷的質(zhì)量，識別病歷中存在的突出問題，使整改工作更有針對性。

2缺陷原因分析

患者“身份證信息”缺漏的主要原因是醫(yī)師在問診時不夠有耐心，同時患者對身份信息的泄露有顧慮；“診斷符合情況”錯誤填寫的部分原因是由于“診斷符合情況”是一個較主觀的指標，需要醫(yī)師綜合分析并作出判斷，如果填報病案首頁的時間較短，就會影響判斷的準確性；“主要診斷”的選擇方面，該院醫(yī)師對主要診斷理解不足，主診斷應(yīng)選擇“對身體危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷”；該院的“病理號”“、損傷中毒的外部原因”、“過敏藥物”漏填較多的原因主要是醫(yī)師在填報病案首頁時沒有認真核對病程，或者患者出院時，正式的病理報告還未出具，影響醫(yī)師的填報質(zhì)量。

3加強學習考核

針對該院住院病案首頁存在的缺陷，該院醫(yī)務(wù)處將衛(wèi)計委發(fā)布的《新版住院病案首頁部分項目填寫說明》摘錄了18條掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，供各臨床科室下載學習。醫(yī)務(wù)處采取電話考核加筆試的方式，每月隨機抽取30名醫(yī)師進行考核，并將考核結(jié)果記入了醫(yī)療行為檔案。醫(yī)務(wù)處設(shè)立專門的咨詢電話，解答醫(yī)師在病案書寫方面的疑難問題。

4限期整改免于處罰

該院醫(yī)務(wù)處將發(fā)現(xiàn)的重要缺陷病案在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公布，要求限期整改。在限定日期前上交整改表的科室和個人免于處罰，逾期不整改的扣除醫(yī)療行為分0.5分并處罰金500元（全年的醫(yī)療行為分為12分，醫(yī)療行為分與醫(yī)師的晉升、評級、推優(yōu)掛鉤）。醫(yī)療行為分扣除6分以上的待崗一個月，學習考核后重新上崗。該院醫(yī)務(wù)處以前組織的質(zhì)控，都是掛網(wǎng)公示后直接處罰，沒有給醫(yī)師改正錯誤的機會，往往引起醫(yī)師的情緒抵抗。而此次采用限期整改不處罰的措施得到了臨床科室的積極回應(yīng)，整改反饋迅速，比單純的處罰更人性化。

5建立循環(huán)把關(guān)制度

病案首頁的質(zhì)量涉及到：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任、責任醫(yī)師、責任護士、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士、編碼員等。病案首頁的質(zhì)量由多個環(huán)節(jié)的人員共同把關(guān)，各環(huán)節(jié)負責核查上一級信息的準確、真實性，形成一個循環(huán)監(jiān)督的機制。循環(huán)把關(guān)的機制使各個環(huán)節(jié)有機地結(jié)合在一起，各個部門既對本部門的工作負主責，同時也對上一個環(huán)節(jié)的工作負連帶責任。病案編碼員是病案首頁的終末把關(guān)者，其質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷病案實行雙反饋的制度，既反饋給臨床科室，同時反饋給醫(yī)務(wù)處。

6督促各項檢查單的及時歸檔工作

檢查單的延期歸檔會影響病案首頁信息的完整性和真實性，加強檢查單的歸檔工作，做到及時、真實、完整，會大大提高病案首頁的質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處與信息中心一起對檢驗報告的出具時限進行監(jiān)控，對延遲發(fā)報告的科室和個人掛網(wǎng)公示并有相應(yīng)的處罰措施。

7及時反饋

信息反饋是期中和期末質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。反饋分三個步驟：（1）每日反饋各個環(huán)節(jié)在檢查上一個環(huán)節(jié)的信息時發(fā)現(xiàn)問題每日反饋，并制作反饋記錄本，把容易忽視的缺陷記錄下來。（2）每月反饋每月醫(yī)務(wù)處組織病案首頁質(zhì)量檢查，對重點科室重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公示并處罰。（3）階段性評估每3月做一次階段性的評估工作，評價整改工作的成效，并制定下一季度的質(zhì)量目標和改進措施。

作者：李文峰 曹慕慧 單位：武漢大學中南醫(yī)院