一、協(xié)助醫(yī)師制定抗凝治療方案

臨床藥師在掌握常見抗凝治療原則的基礎(chǔ)上，應(yīng)對其他專科血栓性疾病有所了解。遇到疑難病例時，積極查找資料，及時為醫(yī)師提供合理化建議。例２，患者，男，因“反復(fù)上腹痛１０ｄ，皮膚鞏膜黃染３天”入院。診斷：腸系膜上靜脈、門靜脈血栓形成（ＰＶＴ），門靜脈炎可能。醫(yī)師考慮該患者存在手術(shù)禁忌，請臨床藥師會診，討論保守治療方案。根據(jù)ＣＲＵＳＡＤＥ評分，臨床藥師認(rèn)為該患者暫不能排除出血傾向，且超過靜脈溶栓治療的時間窗，不建議全身或局部溶栓。該患者為急性ＰＶＴ，建議盡早啟用低分子肝素。排除食管－胃底靜脈曲張等出血高風(fēng)險疾病后，盡快改為口服抗凝。低分子肝素與華法林重疊４ｄ后檢測ＩＮＲ，若ＩＮＲ＞１．８，停用低分子肝素，并根據(jù)監(jiān)測的ＩＮＲ調(diào)整華法林劑量，控制ＩＮＲ在２～３之間［４］。該患者未行手術(shù)治療，應(yīng)抗凝至少３個月。其血栓范圍波及腸系膜靜脈遠(yuǎn)端，３月后應(yīng)進(jìn)一步評估，決定是否進(jìn)行長期抗凝治療［８］。該患者體溫和血象的升高，不能排除感染，建議加強(qiáng)抗感染治療，并聯(lián)合ＰＰＩ和黏膜保護(hù)劑預(yù)防消化道出血。

二、關(guān)注并用藥物對華法林的影響

影響華法林抗凝作用的因素非常復(fù)雜，常出現(xiàn)抗凝不足或出血傾向。因此，關(guān)注并用藥物對華法林的影響，提高抗凝治療的有效性和安全性是臨床藥師的又一個切入點。例３，患者，男，４３歲，因“左下肢疼痛半月，暈厥２次”入院。抗凝血酶、蛋白Ｃ、蛋白Ｓ、抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物及ＡＰＣ抵抗試驗陽性。診斷：（１）肺栓塞并肺不張；（２）左下肢靜脈血栓形成。入院后予華法林以２．５ｍｇ起始，合并依諾肝素達(dá)８ｄ，患者ＩＮＲ仍＜２。華法林劑量調(diào)整為３．３７ｍｇ后，ＩＮＲ上升至２．０～２．５之間。平穩(wěn)５ｄ后，ＩＮＲ突然上升至７．６７。患者不存在增加華法林敏感性的病理生理因素，且其血液呈高凝狀態(tài)，所需劑量較大。患者住院期間聯(lián)用多種藥物［９－１０］，頭孢孟多減少維生素Ｋ的吸收，對乙酰氨基酚與維生素Ｋ競爭性拮抗，但患者營養(yǎng)狀況良好，膳食平衡，加用上述藥品后，ＩＮＲ并未出現(xiàn)明顯異常。別嘌醇抑制ＣＹＰ酶活性，塞來昔布與華法林競爭血漿蛋白，抑制華法林的代謝，也能增加華法林的抗凝作用。但使用華法林前患者長期服用別嘌醇，而塞來昔布僅使用２ｄ，故二者不應(yīng)明顯影響ＩＮＲ。患者住院期間痔瘡發(fā)作，中醫(yī)科會診后加用了數(shù)種中藥制劑。其中草木流浸液片的主藥草木犀含有香豆素成分，使用后２ｄ患者ＩＮＲ即顯著升高。臨床藥師立即提醒醫(yī)師停用該藥，并告知患者出院后服用華法林期間，不應(yīng)使用含香豆素的藥物治療痔瘡。停用草木流浸液片３ｄ后，ＩＮＲ＜１．５，重新啟用華法林抗凝治療，ＩＮＲ調(diào)整平穩(wěn)。華法林的藥效學(xué)和藥動學(xué)相互作用復(fù)雜，食物和合并用藥的改變可使ＩＮＲ發(fā)生明顯變化。中藥使用廣泛，且多為復(fù)方制劑或成分不明，加之中、西藥涉及不同領(lǐng)域，往往是醫(yī)師和患者最易忽視的風(fēng)險。因此，在華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對中成藥的了解，發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢。

三、規(guī)范華法林不良反應(yīng)的處理

出血傾向是華法林最重要的不良反應(yīng)，也是醫(yī)師最為擔(dān)憂的危險并發(fā)癥。臨床使用過程中，ＩＮＲ升高導(dǎo)致的過度對抗時有發(fā)生。臨床藥師此時應(yīng)嚴(yán)格把握抗凝解毒劑的使用指征，避免抗凝治療的失敗。例４，患者，女，４４歲，因“反復(fù)胸悶、心悸３５年，加重９月”入院，診斷：（１）風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣置換術(shù)后；（２）心律失常，持續(xù)性房顫，ＮＹＨＡⅡ級。１９８７年行“二尖瓣置換術(shù)（金屬瓣）”，術(shù)后長期口服華法林３ｍｇ•ｄ－１。入院時ＩＮＲ：１．９６，繼以３ｍｇ•ｄ－１劑量維持，聯(lián)用胺碘酮７ｄ后，ＩＮＲ上升至７．８１，醫(yī)囑予維生素Ｋ１１０ｍｇ•ｄ－１ｉｖ對抗。５．０＜ＩＮＲ＜９．０，無明顯出血時，僅在需要快速逆轉(zhuǎn)ＩＮＲ（手術(shù)或拔牙）時，方需口服維生素Ｋ１；而靜脈給藥僅用于嚴(yán)重出血或ＩＮＲ＞２０時。該患者ＩＮＲ＜９．０，無明顯出血，亦無其他引起出血的危險因素，并不需維生素Ｋ１對抗，否則將增加患者再發(fā)血栓的風(fēng)險。臨床藥師建議取消維生素Ｋ１醫(yī)囑，停用華法林１～２次，密切監(jiān)測ＩＮＲ，當(dāng)ＩＮＲ恢復(fù)到２．５～３．５后，重新啟用華法林，并調(diào)整劑量至原劑量的２／３即２ｍｇ。隨訪患者，ＩＮＲ恢復(fù)目標(biāo)值，未發(fā)生出血并發(fā)癥。藥物不良反應(yīng)是藥學(xué)服務(wù)的重要監(jiān)護(hù)點之一，對于華法林來說，根據(jù)ＩＮＲ和臨床癥狀選擇不良反應(yīng)處理方法是臨床藥師應(yīng)掌握的知識點。

四、實施患者用藥教育和隨訪

華法林作為一種治療窗窄、個體差異大、影響因素多且需要長期服用的藥物，患者隨訪必不可少，應(yīng)當(dāng)成為臨床藥師工作的重要部分。例５，患者，女，６１歲，因“雙下肢腫脹１日”入院，血小板（ｐｌａｔｅｌｅｔ，ＰＬＴ）：２７×１０９個／Ｌ，診斷：（１）系統(tǒng)性紅斑狼瘡，繼發(fā)抗磷脂抗體綜合征；（２）下肢靜脈血栓，下腔靜脈濾器植入術(shù)后。臨床藥師建議在介入溶栓的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎抗凝治療，患者下肢腫脹好轉(zhuǎn)，下肢周長縮短，ＲＢＣ、Ｈｂ、紅細(xì)胞壓積（ｈｅｍａ－ｔｏｋｒｉｔ，ＨＣＴ）平穩(wěn)，ＰＬＴ呈明顯上升趨勢。出院帶華法林３．７５ｍｇ•ｄ－１ｐｏ，ＩＮＲ控制在１．８～２．５之間。臨床藥師向患者發(fā)放華法林教育材料，告知患者服藥和儲藏方法、療效和不良反應(yīng)的監(jiān)測方法及藥物和食物對華法林的影響。出院后１周，臨床藥師聯(lián)系患者后得知當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法監(jiān)測ＩＮＲ，此時患者凝血酶原時間（ＰＴ）＞３０ｓ，無出血表現(xiàn)，仔細(xì)詢問后發(fā)現(xiàn)患者選用了不同廠牌的藥品。華法林制劑工藝不同，生物利用度不同，更換廠牌后抗凝效果可出現(xiàn)較大差異。囑患者停藥１～２ｄ后復(fù)測凝血功能。建議患者治療初期至縣醫(yī)院監(jiān)測ＩＮＲ，平穩(wěn)后可在當(dāng)?shù)乇O(jiān)測ＰＴ，不應(yīng)隨意更換廠牌，一旦出現(xiàn)異常狀況即時聯(lián)系。患者教育是臨床藥師工作的重點，但在實際工作中，出院患者的隨訪往往是其中的薄弱環(huán)節(jié)。臨床藥師在積極隨訪的過程中，往往能發(fā)現(xiàn)許多潛在的用藥風(fēng)險，及時規(guī)避藥害事件。

五、結(jié)語

抗凝治療是臨床藥師參與醫(yī)療團(tuán)隊，發(fā)揮自身優(yōu)勢的良好切入點。在藥學(xué)服務(wù)過程中應(yīng)注意加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通交流；進(jìn)行系統(tǒng)、詳盡的患者教育；積極隨訪，總結(jié)治療經(jīng)驗。藥學(xué)部門還可積極與院方溝通，建立抗凝門診，對出院患者進(jìn)行統(tǒng)一管理，指導(dǎo)其合理用藥；盡可能開展用藥前基因型檢測，預(yù)測最佳劑量，提高合理用藥水平。

作者：李珂佳 鄭萍 曹世平 黃健 崔嵐 鄒順 單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部 大學(xué)附屬南方醫(yī)院藥學(xué)部 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院心內(nèi)科