1醫(yī)患沖突產(chǎn)生的醫(yī)方原因分析
“冰凍三尺，非一日之寒”，醫(yī)患之間的緊張關(guān)系由矛盾轉(zhuǎn)為沖突甚至發(fā)展成流血事件有多方面的原因，歸納起來，主要有：政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不夠且存在不均衡性；醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、科室收益與醫(yī)生個(gè)人收入掛鉤等原因給醫(yī)生、患者造成影響；個(gè)別患者對醫(yī)方持懷疑或戒備心理以致對診療過程產(chǎn)生對立態(tài)度，也有部分醫(yī)鬧行為存在謀利的不良動機(jī)以及媒體的不當(dāng)導(dǎo)向等社會原因。幾方面原因相互影響，矛盾積累到一定程度之后便有可能爆發(fā)沖突，而受害者則是直接面對患者的醫(yī)生。筆者擬詳細(xì)分析醫(yī)方存在的原因，并希望通過提出解決和改進(jìn)的方法以幫助緩解緊繃的醫(yī)患關(guān)系。
1.1對醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)認(rèn)識不恰當(dāng)而致其商業(yè)化
有人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種消費(fèi)關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)是特殊的商品，患者就醫(yī)是對這種商品的消費(fèi)。在某種程度上，患者與消費(fèi)者確有相同之處，醫(yī)院要生存，醫(yī)生也需要獲取報(bào)酬維持其生活，因此患者就醫(yī)必須支付費(fèi)用。但實(shí)際上，醫(yī)患關(guān)系又不同于消費(fèi)關(guān)系，一個(gè)身無分文的流浪者在商店里無法消費(fèi)任何商品，而當(dāng)其昏迷被送進(jìn)醫(yī)院時(shí)，醫(yī)院不可以因?yàn)樗麩o法支付費(fèi)用而不予救治，因此就醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)而言，它更是一種倫理道德關(guān)系。這種醫(yī)患關(guān)系的基本屬性在當(dāng)今社會卻異化成經(jīng)濟(jì)關(guān)系和抽象的法律關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)商業(yè)化傾向，醫(yī)患之間相互不信任而出現(xiàn)防御性醫(yī)療，部分醫(yī)生因?yàn)閷€(gè)人利益的追求或者為了醫(yī)院的考評，忽略了倫理責(zé)任和奉獻(xiàn)精神，不繳費(fèi)不治療、過度醫(yī)療、收取回扣等行為毀壞了醫(yī)者父母心的形象，激化了醫(yī)患矛盾。
1.2不適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)生地位的轉(zhuǎn)變
在古代，患者對醫(yī)者是尊敬的，醫(yī)者憑借其專業(yè)經(jīng)驗(yàn)在治療過程中享有絕對的決定權(quán)，同時(shí)，在望聞問切的診療過程中，有著更多的言語和肢體交流，所以醫(yī)患關(guān)系是融洽的。當(dāng)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)逐漸改進(jìn)，疾病的診斷越來越多地依靠實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢測結(jié)果時(shí)，這種生物醫(yī)學(xué)模式的結(jié)果使醫(yī)患雙方的交流越來越少，醫(yī)生單純地為治愈某種疾病或者某一臟器的病變而工作，卻忽視疾病是發(fā)生在人身上的，患者不只是自然人，而且還是社會人，具有復(fù)雜的思想和情感。隨著疾病譜和死因譜的改變，現(xiàn)今危害人類健康的這些疾病，其致病因素除單純的生物病因外，還與環(huán)境、社會因素、個(gè)人行為、生活方式等有關(guān)。醫(yī)學(xué)模式亦隨之轉(zhuǎn)變?yōu)樯?mdash;心理—社會醫(yī)學(xué)模式，雖然絕大部分醫(yī)生清楚這種轉(zhuǎn)變將對自身提出更高要求，但很多醫(yī)生尚不能適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變，這一點(diǎn)在一些大醫(yī)院尤其突出。由于患者多，醫(yī)生工作量相對大，診療過程中的物化、機(jī)械化現(xiàn)象很常見，門診時(shí)三言兩語甚或聽患者主訴后直接讓其去做各項(xiàng)輔助檢查、住院期間查房時(shí)匆忙翻閱病歷資料即忙于下一臺手術(shù)者比比皆是。更有甚者，如哈醫(yī)大一案中，患者第一次就醫(yī)時(shí)花幾十塊掛號費(fèi)見到的風(fēng)濕免疫科專家卻連一眼都不瞅就說和風(fēng)濕沒關(guān)系。再者，新的醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為醫(yī)患雙方是平等的，醫(yī)患關(guān)系模式應(yīng)該是共同參與型的模式，而首都醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查顯示：43.5%的醫(yī)方被調(diào)查者認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系模式仍是指導(dǎo)-合作型模式，僅17.3%被調(diào)查者認(rèn)為是共同參與型模式，由此可見很多醫(yī)生更喜歡生物醫(yī)學(xué)模式下那種“家長”式模式。
1.3醫(yī)生自身醫(yī)療水平的限制
醫(yī)療技術(shù)水平因素可以說是客觀因素，因?yàn)獒t(yī)學(xué)本身有其未知性和不確定性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，所謂“術(shù)業(yè)有專攻”，這有其積極的一面。醫(yī)生的?？萍夹g(shù)可以越來越精湛，但由此也造成其對其他科疾病一知半解，自信心不夠，因此在診療過程中或推薦或推諉，使患者奔波于各科室甚至各?？漆t(yī)院間。哈醫(yī)大“弒醫(yī)案”中，嫌犯與年邁的親人幾次輾轉(zhuǎn)求醫(yī)被拒，最后造成其心理失控。另外，在診療過程中，有些醫(yī)生也忽略了各系統(tǒng)疾病間的聯(lián)系，頭痛醫(yī)頭、腳痛治腳，其療效可想而知。在很多時(shí)候病情診治被延誤是引發(fā)沖突的重要原因。
1.4醫(yī)患溝通不暢
醫(yī)患關(guān)系存在不對等性，雙方在專業(yè)知識掌握程度上存在差異，因此需要醫(yī)生耐心向患者解釋患者的病情及診療方案。但現(xiàn)實(shí)情況或者是醫(yī)生缺乏與患者的這種交流，或者是溝通能力差無法完成這種交流。缺乏交流一定程度上源于診療過程的機(jī)械化，醫(yī)生只看病不看人，對患者的陳述不耐煩，漠視患者的心理感受，在簽署知情同意書時(shí)，輕描淡寫或過分強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)和不利因素，均可能是引起醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火線。導(dǎo)致溝通不暢的另一因素是醫(yī)生缺乏溝通能力和技巧。協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長袁鐘就曾發(fā)出這樣的感慨：“為什么一些醫(yī)生連話都不會好好說了呢？”事實(shí)上，這些醫(yī)生絕不是個(gè)例。
2醫(yī)學(xué)教育存在的問題思考
那么醫(yī)生所存在的上述不足是緣何導(dǎo)致的呢？一方面必然是整個(gè)醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)生所產(chǎn)生的影響，但另一方面，我們的醫(yī)學(xué)教育也有不可推卸的責(zé)任，筆者認(rèn)為在醫(yī)學(xué)教育方面有如下不足：首先，醫(yī)學(xué)教育對于人文素質(zhì)培養(yǎng)的欠缺。一個(gè)人處理人際關(guān)系的能力是和他所受的人文素質(zhì)教育密切相關(guān)的。我國的整個(gè)國民教育中，人文素質(zhì)的教育本就不足，進(jìn)入大學(xué)以后，醫(yī)學(xué)專業(yè)要學(xué)的課程又多，加上以往的生物醫(yī)學(xué)模式下專注的是疾病本身，因此教學(xué)計(jì)劃中鮮有人文課程，缺乏人文精神的培養(yǎng)，且專業(yè)課的教學(xué)也往往采用一種從疾病的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，到診斷治療再到預(yù)后的程序化教學(xué)，重在專業(yè)技能的提高，而忽略心理、社會等其他因素對疾病的影響，使學(xué)生在進(jìn)入臨床后自然產(chǎn)生“見病不見人”的思維模式。其次，教學(xué)過程中缺少對學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)。
學(xué)生在封閉的校園中接受教育，與社會幾乎脫節(jié)，見習(xí)采集病史時(shí)由帶教老師事先聯(lián)系好病例，缺乏與患者的事先溝通，討論分析時(shí)由教師講評，缺乏師生交流，進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后，年輕帶教老師自己尚且需要?dú)v練，就更減少了學(xué)生鍛煉溝通能力的機(jī)會。若用親歷一樁樁糾紛案來取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，這種代價(jià)不可謂不大。因此，醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀要求醫(yī)學(xué)教育必須以培養(yǎng)具有精湛醫(yī)術(shù)及能客觀評價(jià)自己、處理好自己及他人（患者）情緒、進(jìn)行有效醫(yī)患交流的較高綜合素質(zhì)的醫(yī)生為出發(fā)點(diǎn)和最終目標(biāo)。再次，以培養(yǎng)合作型或共同參與型醫(yī)患關(guān)系模式為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育理念的欠缺。人文教育和溝通能力培養(yǎng)的缺乏使醫(yī)學(xué)生往往忽略心理、社會等因素對疾病的影響，疏于和患者交流，同時(shí)在教學(xué)過程中，我們也很少教導(dǎo)學(xué)生如何尊重患者、取得他們的合作甚或參與到診療過程中，當(dāng)然前提是需做好病情及診療方案利弊的告知。最后，醫(yī)德教育的形式化趨向。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育在學(xué)校未受到足夠重視，教材缺乏專業(yè)性和時(shí)代性，任課教師不懂醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。教師簡單地進(jìn)行知識的灌輸，醫(yī)德教育沒有將對醫(yī)學(xué)生的外在要求轉(zhuǎn)變?yōu)槠渥月梢蟆?
3構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)學(xué)教育的要求
一個(gè)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)生是集廣博的專業(yè)知識、精湛的技術(shù)、優(yōu)秀的職業(yè)道德、有效的溝通能力等于一身的。由此，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)學(xué)教育提出了改革的要求。
3.1注重職業(yè)道德教育，幫助學(xué)生樹立正確義利觀
生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方在診療過程中的關(guān)系是平等的，雖然雙方在專業(yè)知識方面的認(rèn)知情況存在差異，但醫(yī)生還是應(yīng)聽取并尊重患者的想法，這樣才能取得患者的信任和配合，這在一定程度上也能促進(jìn)療效。當(dāng)然，醫(yī)生也是人，也會具有冷漠、浮躁、貪婪等這些負(fù)面的人性特征，關(guān)鍵是如何在工作中控制這些情感，而表現(xiàn)出同情、理性、良心這些千年來的醫(yī)者風(fēng)范。在醫(yī)學(xué)教育過程中，我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)這種共同參與型的醫(yī)患關(guān)系，強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德，這不僅應(yīng)體現(xiàn)在教材上，更應(yīng)體現(xiàn)在教師的言談舉止中。協(xié)和醫(yī)科大學(xué)校長劉德培院士曾說過：“醫(yī)德高尚、強(qiáng)烈的社會責(zé)任感和奉獻(xiàn)精神，是所有醫(yī)學(xué)生應(yīng)有的素質(zhì)”、“學(xué)生不是教出來的，是熏出來的”。如果教師在患者面前平等、耐心、細(xì)致且樂于奉獻(xiàn)、不計(jì)個(gè)人得失，當(dāng)學(xué)生看到老師由此而贏得的信任、尊重時(shí)，正確的義利觀也就形成。此外，良好的師生關(guān)系也會暗合以后的醫(yī)患關(guān)系，教師課堂中民主平等的氣氛、與學(xué)生溝通交流的方法都是學(xué)生模仿的內(nèi)容，這也是他們以后對待他們的學(xué)生和患者的方式。
3.2加強(qiáng)人文教育，“病”“人”兼顧
人文素養(yǎng)是由知識、能力、觀念、情感、意志等因素組成，是日積月累的熏陶而體現(xiàn)出來的人格修養(yǎng)，在人際關(guān)系的處理中起著重要作用。國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了一些人文課程，如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)等，醫(yī)患溝通學(xué)雖然直到2005年才被正式列入規(guī)定課程，但這些都說明了醫(yī)學(xué)院校開始意識到人文教育的重要性。可惜的是，很多學(xué)校人文教育流于形式，據(jù)2012年2月7日的《中國青年報(bào)》報(bào)道：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，中國醫(yī)學(xué)院校人文課程的課時(shí)只占總課時(shí)的8%左右（美國、德國高達(dá)25%），而且設(shè)置課程少，多為選修，學(xué)生普遍覺得這些課程意識形態(tài)的內(nèi)容多，實(shí)用性不強(qiáng)。因此，編寫內(nèi)容貼近臨床的實(shí)用教材和組織學(xué)生感興趣的教學(xué)方式，都將是進(jìn)一步改革的內(nèi)容。通過這些課程的學(xué)習(xí)，明確新醫(yī)學(xué)模式下如何多考慮“病人”作為“人”的一面所具有的心理、社會因素，從而在診療過程中更多地了解患者，甚至換位思考，將會有效地避免很多矛盾。另外，醫(yī)學(xué)的特殊性要求從醫(yī)者終身學(xué)習(xí)，因此醫(yī)生在走上工作崗位后仍要不斷參加繼續(xù)教育。目前繼續(xù)教育的內(nèi)容只限于專業(yè)知識，如果我們將人文教育延續(xù)到這一過程中，對臨床工作中遇見的醫(yī)患問題有意識地進(jìn)行交流和探討，對培養(yǎng)一個(gè)具有人文關(guān)懷精神的醫(yī)者一定是有幫助的。
3.3自學(xué)能力培養(yǎng)和臨床技能提高
患者就醫(yī)的目的是為了消除病痛，所以精湛的醫(yī)術(shù)、盡可能高的診斷準(zhǔn)確率和治愈率也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系所不容忽視的問題。為避免以后因分科細(xì)化對疾病診斷的影響，在校教育中首先應(yīng)該在思想上正確引導(dǎo)學(xué)生本科期間應(yīng)重在打好基礎(chǔ)，避免過早確立專攻方向；其次，教學(xué)方式上注意培養(yǎng)橫向思維能力，系統(tǒng)地考慮疾病間的關(guān)系；再次，培養(yǎng)良好的自學(xué)能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)是一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，前輩們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)是學(xué)生們寶貴的財(cái)富，但隨著醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，死背教科書內(nèi)容的學(xué)生肯定是當(dāng)不了好醫(yī)生的。良好的自學(xué)能力可使其不斷汲取各方面知識。臨床技能是醫(yī)術(shù)的重要組成部分，但現(xiàn)在由于患者維權(quán)意識的加強(qiáng)以及一些社會因素，使醫(yī)學(xué)生在患者身上實(shí)踐的機(jī)會減少，很多醫(yī)學(xué)院校都轉(zhuǎn)向SP患者的培訓(xùn)使用及配備各式模擬人等方式以給學(xué)生提供練習(xí)機(jī)會，這無疑是好的途徑，但不容忽視的是，模型畢竟不是真人，所以模型使用的增多會使醫(yī)患交流的鍛煉減少，這就要求教師在培訓(xùn)過程中注意到這一點(diǎn)并盡可能提醒學(xué)生以作彌補(bǔ)。
3.4培養(yǎng)良好的溝通能力
在近年提出的全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)中，溝通能力為七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一。醫(yī)生和患者是醫(yī)患關(guān)系中直接接觸的雙方，雙方溝通不足是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的直接原因，且是由醫(yī)患雙方共同的原因造成的，如專業(yè)差異、個(gè)人性格與修養(yǎng)，也可能是患者期望值過高，但如果醫(yī)生能多了解患者心理，理解其患病后的焦慮、恐懼、依賴、猜疑等情感，在診療過程中多注意自己的言行，多換位思考，必定可以緩解這種矛盾。因此在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，應(yīng)該加強(qiáng)其溝通能力的培養(yǎng)。《醫(yī)患溝通學(xué)》應(yīng)作為醫(yī)學(xué)生的必修課，并且應(yīng)選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和良好溝通能力的教師授課；實(shí)習(xí)時(shí)帶教老師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生病史問診技巧、體格檢查前進(jìn)行必要的語言溝通等。此外，社區(qū)宣傳、社會調(diào)查等活動也是建立和諧人際關(guān)系的歷練，學(xué)?？梢远嘟M織這類活動，增加學(xué)生實(shí)踐機(jī)會。
4總結(jié)
總之，良好醫(yī)患關(guān)系的建立應(yīng)該是社會各界努力的目標(biāo)和責(zé)任，醫(yī)學(xué)教育工作者們更應(yīng)努力，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建一個(gè)和諧、穩(wěn)定、友愛、溫馨的社會盡自己的綿薄之力。這樣，我們才能有個(gè)安全的工作環(huán)境。
作者：傅曉敏 單位：杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院