一、新型農村合作醫療保險制度運行狀況

自從2003年新農合開始試點以來，各省、自治區、直轄市結合當地的經濟發展水平和制度運行狀況，實事求是、因地制宜地不斷調整和完善新農合制度。與此同時，中央政府出臺的政策，促進新農合制度的不斷完善和健全。2009年，衛生部規定：“新農合個人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農民的補貼也不能低于40元每人，個人自繳費不從20提高到30元，新農合的補償封頂線也提高到當地人均純收入的6倍以上”。2011年中央出臺政策要求將新農合的籌資標準提高到200元每人，而且要求各省市應該積極廣泛地進行門診的統籌工作。同時報銷比例也應達到70%左右。“補償封頂線不能低于5萬元”。參合人數2011年是8.32億相比2009年8.33億和2010年的8.36億沒增反而再降；參合率2011年為97.5%自從2005年以來一直在增長；籌資總額，支出總額也在不斷增長，而且增長趨勢明顯。“補償收益人次在2011年為13.15億人次，相比2010年的10.87人次增長了3億人次左右”。

二、新型農村合作醫療保險制度運行存在的問題

新型農村合作醫療保險制度是一種互助自愿的與城鎮職工醫療保險制度有區別的惠民政策。在經濟相對落后的農村，農民收入有限，生活水平遠遠不如城市居民，農民因病致貧和因病返貧的現象非常常見。所以這項政策在全國范圍內的農村地區都得到積極的響應，各級政府都給予很大支持，新農合制度實施當中有很多問題存在。

1.政策宣傳不到位。

新型農村合作醫療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農村地區不能得到良好的宣傳，那么農民對于它的認知程度就低，自然參合率就會降低。當前新農合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會開會宣傳等，但據筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒有真正地發到農民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負責任行為直接導致新農合的宣傳工作處于停滯狀態。即使是宣傳手冊內容，對新農合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會開會宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農民，還有參合后帶來的好處，至于一些起付線、封頂線、報銷比例、如何報銷的問題則并不能準確傳達。對農民來說，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農民自愿、持續參合的大環境。

2.逆向選擇問題。

新型農村合作醫療制度和城鎮職工醫療保險制度的區別之一就是，前者是農民自愿參加新農合，政府只起一個引導和鼓勵的作用；而后者則是強制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發生。在農村地區，農民的經濟生活水平相對比較低，經濟收入低。“有些偏遠的地區，隨著新農合的個人繳費標準不斷提高，農民的負擔越來越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會參合，逆向選擇的問題就應運而生”。而逆向選擇的產生，對新農合的影響不言而喻。首先會造成新農合的基金短缺問題，逆向選擇可能會讓基金籌集困難，而在支出水平則遠遠要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。

3.各級醫療機構補償比例和補償范圍有待商榷。

新農合實施的最終目的就是要解決農民“因病致貧、因病返貧”的問題。而真正導致農民走向貧困不是一些門診小病，而是那些需要花費農民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉鎮衛生院和縣定點醫院治療，或者說縣級定點醫療機構不足以應對這樣的病。農民只能到三級醫療機構治療，但新農合補償比例是與醫療機構等級成反比的。農民到最后在這些等級較高的醫院得到的補償金額遠遠不夠看病所花費的錢。“雖然還有大病救助的補償，但補償比例也不并不高”。這樣的補償比例分配，還是沒能解決農民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補償范圍問題，現有的門診補償只限于在鄉鎮一級的定點醫療，對于一些門診大病，農民只能自己出錢治療。

三、政策建議

1.建立健全新農合的法律制度。

依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實施就會受到限制，不能有效地貫徹和落實。新型農村合作醫療保險制度自實施以來，受到各級政府的積極支持，新農合制度也因此得到推廣，但卻沒有相應的法律法規的出臺，只有一些決議要求等，所以導致新農合在實施過程中會出現一些問題，農民參加新農合是自愿的，沒有法律的強制性，這也導致農民群體的不信任感，不利于新農合的進一步發展。

2.強化政府的核心責任。

新農合制度作為一個準公共產品，如果沒有政府的強力支持，新農合制度是很難有效的繼續運行下去。雖然政府這些年已經做了很多來引導和鼓勵農民參加新農合制度，比如各級政府對新農合制度的補貼、設立專門的機構進行管理，但這還遠遠不夠，還存在諸多問題。“監督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問題，還需政府出面”。各級政府需成立專門的監督機構，機構里必須要有相應的農民代表，不能讓新農合管理者既是運動員又是裁判員，做到監督和管理相分離，讓新農合在陽光下運行。這就需要信息的公開力度要加大，合作醫療管理機構必須對自身的工作實行透明化和公開化，在監督機構的監督下，政策宣傳不到位的現象也會相應減少，農民對于新農合認識也會更加深刻，相應地會提升新農合的參合率，也有利于新農合的可持續發展。

3.避免逆向選擇的發生，合理確定個人繳費標準。

隨著新農合制度的不斷推進實施，農民對于新農合剛開始實施帶來的驚喜已經逐漸沖淡，而且新農合的個人籌資標準的提高，也給家庭條件不好的農民帶來一定負擔，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應該盡力的避免這樣的現象發生，可以強制新農合的參加以戶為單位，只要家庭中有一個人參加，戶口上每一個人都必須參加，當然對于那些常年參加新農合的農民，但一直沒享受到新農合的補貼的，可以予以一定的政策上的優惠，比如個人繳費標準適當降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農民，適當提高一點繳費標準。這樣也可以消除一些參合農民的不平衡心里，有利于新農合的長遠發展。

4.合理調配醫療資源、提高鄉鎮醫療水平。

當前我國醫療資源分布呈明顯的城鄉二元化結構，鄉鎮醫療資源短缺，醫療環境落后，醫護人員整體水平較低，不能滿足當前醫療需求。“政府可以利用宏觀調控手段進行一定引導和鼓勵，在資金上給予支持，使其能購置一些先進的醫療器械，改善醫療環境”。在人員上鼓勵優秀的大學生到基層鍛煉以及可以安排一些醫術較高的醫生定期到鄉鎮醫院對醫生進行培訓甚至任職，這些對于基層醫療機構整體水平的提升有著很大幫助，也會極大地緩解省市級醫療機構醫療壓力。另外對于村里一些小診所，也可以給予適當政策和資金上的鼓勵，讓農民可以小病不出村，大病不出縣。

作者：黃云 單位：內蒙古大學公共管理學院