我國醫療工程PPP模式的法律問題及規制路徑

　　摘要：醫療工程 PPP 模式的推行是可行也是必要的，它對于促進醫療資源分配合理、提高我國醫療服務供給效率、減輕政府財政負擔都有積極作用。然而，當前我國醫療工程 PPP 模式存在專門立法的缺失，社會資本出資一方資質不確定，價格機制設置不科學，以及項目運營管理不規范等法律問題，都有可能影響工程產生的社會效益及社會資本方投資積極性。應從醫療工程 PPP 模式的立法推進、科學定價和調價機制的制定、社會資本方的科學遴選以及提升項目運營管理規范性等方面進行規制，為醫療工程 PPP 項目的可持續發展助力。

　　關鍵詞：醫療工程;PPP 模式;社會資本;規制路徑

　　董素 法制博覽 2021-12-05

　　一、問題的提出

　　隨著我國新型城鎮化建設的不斷推進和脫貧攻堅工作的完勝，社會民眾對醫療服務提出更優質、更公平、更加人性化的服務需求。2017 年 3 月 5 日，李克強總理在全國人民代表大會上作政府工作報告時就強調：我國要促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層醫療服務能力的要求。近年來，政府回應社會醫療需求，在醫療領域努力推行供給側結構性改革，改革進行在路上又突遇 2020 年春這場突如其來的新冠疫情。在黨中央英明決策的指引下，我國各地醫療資源被集中調配，廣大醫務工作者以人民至上、生命至上為宗旨，舍小家保大家，與新冠疫情展開時間賽跑，取得了抗擊疫情的階段性勝利。當前，我國已經進入新冠疫情防控常態化階段，在此情形下，國內的醫療服務資源的提升成為重要期盼。過去的近十年，被寄予緩減政府財政壓力，釋放社會資本投資潛力的醫療 PPP 項目，由于受我國醫療體制等因素影響，逐漸暴露出項目后程動力不足、推進效率受限的現狀。唯有清晰認識到當前醫療 PPP 項目運行受限的原因，并逐一采取有效措施排除，才能推進我國醫療領域 PPP 項目不斷走向成熟，發揮它的重要價值。[1]

　　二、醫療工程 PPP 模式實踐中存在的法律問題(一)專門立法的缺乏

　　國務院在 2015 年 5 月首次出臺了關于在公共服務領域推廣 PPP 模式的指導意見(公共服務領域包含了醫療服務)，此外主要以財政部和發改委制定的部門規章，以及針對 PPP 項目執行中的具體事宜的回復性文件為主。實踐證明，我國就政府與社會資本合作領域內的項目運行因缺乏國家層面的立法，所以常呈現出各部委之間主體本位的博弈、各自為政的現象，進而帶來 PPP 項目實際操作的不確定性，增加運行成本，使得社會資本投資舉棋不定。就醫療機構間利益和資源調度領域引入 PPP 模式來說，如果缺少立法對醫療資源整合中政府和社會資本的責權劃分及利益分配機制的明確規定，就可能會引發政府利用職權侵吞社會資本的投資收益，使得社會資本對 PPP 存在眾多不確定性心存戒備。這些將嚴重挫傷社會資本投資的積極性，不利于私權的保護，也不利于 PPP 項目的推進。

　　(二)“社會資本”主體資質不確定

　　關于“社會資本”主體的企業性質，國家發改委、財政部和國務院其他職能部門等相關的指導性規范文件中各有認定。國家發改委就社會資本企業性質沒有作出相關限制，只要符合條件的企業像國有企業、民營企業、混合制企業或外商投資企業，甚至其他企業都可以成為 PPP 項目的參與主體;財政部將非本級地方政府所屬的城投公司納入社會資本主體;一些其他職能部門也各自在其職責范圍就社會資本主體的資質提出了相應的條件，符合條件的可以成為社會資本主體。這些導致了各地政府對 PPP 項目參與主體認識不清，選擇參與主體時帶來了一定的困惑。另外，在社會資本主體的選擇方式上也是有存在矛盾的地方，按照《特許經營管理辦法》的規定，可以采取公開招標、競爭性談判的方式，但究竟是適用《政府采購法》還是《招投標法》并沒有明確下來，這給實務界具體操作帶來麻煩。因為按照《政府采購法》第二條規定的采購條件，PPP 項目很難納入政府集中采購名錄內，或者根本達不到其規定的采購限額，若按照《招投標法》第十五條的規定，其選擇社會資本方的方式太單調，不夠靈活，與醫療 PPP 項目本身復雜性不相匹配。所以政府選擇社會資本方如果拘泥于法律的約束，很難選擇到合適的合作伙伴。另外，由于政府對醫療 PPP 項目定位存在偏見，在項目入選上把關不準確，對項目可行性研究不充分，沒有經過深度的物有所值認證，從而將一些不符合要求的醫療 PPP 項目引入醫療領域，導致政府和社會資本方交相逐利，抑制了社會資本方投資的積極性。

　　(三)價格機制設置不科學

　　黨的十八大報告明確要求政府為廣大人民群眾提供安全有效方便價廉的醫療服務，切實解決人民群眾“看病難，看病貴”的現實問題。政府與社會資本合作推行醫療服務項目，客觀上必須滿足維護公民健康權，體現公民平等享受醫療服務為需要，同時也要保障社會資本投資的回報利潤維持在一定的水平。因此，受醫療服務公益性特征的影響，PPP 項目的醫療服務定價問題一直是政府面臨的難題。當前，醫療服務 PPP 項目運營中，由于社會資本不承擔建設周期的運營風險，這不利于激勵社會資本投入降低項目成本，另外，在項目價格的定制上設置成本回報率的定價機制也無法調動社會資本投資的積極性。

　　如何在社會資本投資暴利和虧損之間找到平衡點，需要制定科學合理的定價機制和調價機制，在考慮政府和社會資本支付能力的基礎上，由政府和社會資本一起推進醫療領域 PPP 項目的優勢發揮，以實現政府和社會共擔風險，為社會資本投入獲得長期合理回報提供保障，實現國家提高醫療領域服務的供給效率。

　　(四)運營管理缺乏規范性

　　醫療 PPP 項目投資運行中的管理決定了項目的可持續性和社會積極效應的保障。然而，我國在醫療 PPP 項目的運行中，過于重視項目的初期建設，重融資卻容易忽略項目自身運營的質量和效率;投產運營后政府部門輕視管理也讓一些社會資本有機可乘，利用監管漏洞，包裝一些存量項目，來騙取政府的財政補貼，背離醫療 PPP 項目建立的初衷，導致項目實施以后缺乏良好的監督管理體系，致使項目后期管理不到位，項目資產不斷減少、運營不良的狀況呈現明顯。由于 PPP 項目實施的期限一般都在二十年以上，周期較長，面臨政府換屆時，一些地方政府為了保住自己的政績，對上屆政府在醫療 PPP 項目上實施的稅收、融資等積極或優惠政策就不再施行，這都會讓一些社會資本方的投資變得不知所措，嚴重影響項目的后續進展，甚至導致項目資產不斷減少、貶值，連存續也是個問題。為此，政府應當更加重視醫療 PPP 項目資產的保值增值以及資產可持續性運營的管理，這是當前社會資本方和政府需要并肩作戰、同步解決的問題。

　　三、完善醫療領域 PPP 項目法律規制的對策(一)推進醫療領域 PPP 項目的專門立法

　　在推進 PPP 項目的專門立法這個層面所提到的政府是“大政府”。只有“大政府”有了統一的專門立法，才能使每一個具體“小政府”在醫療服務領域推行 PPP 項目時有法可依。在醫療服務領域推行 PPP 項目，促成醫療資源供給側公平和高效，“大政府”作用就是積極改變我國在 PPP 項目立法上存在的位階低，以及相關規章制度沖突的現狀，要從頂層設計立法，統一立法。當然，統一專門立法不等于否定政府出臺的所有政策，需遵循“確保社會資本投資收益”和“政府審慎推動項目推進”的原則，[2]理性地選擇各部委已經制定的 PPP 政策轉化為立法，即使沒有制定基本法的條件，也應當以國務院出臺行政條例的方式來統一各項規定，明確國家、社會和社會資本方在項目中的行為框架和活動準則。基于 PPP 項目除了具有減輕政府財政壓力的作用外，它還具有實施方式靈活和與地方發展特色相結合的優勢，因此，關于 PPP 項目的立法不能細微入至，而應當采取結構性框架式立法，通過框架法律去引導 PPP，如在醫療資源整合中規定權責劃分和利益分配的建設性意見;在公私合營融資后企業的性質選擇問題;在涉稅方面，確立給予公立醫療機構稅收優惠政策的導向;為行政機關在 PPP 項目中的履職、監管、責任及實現特定目標提供方向導引等等，從而為項目的實施營造一個健康有序的合作環境。

　　(二)依法公平遴選社會資本方

　　社會資本方的遴選應關注的是其合作能力，就其企業組織形式并不是考慮的重點。這些企業只要能夠獨立出資和政府簽訂特別項目合作合同，明確合作形式、出資方式及責任分擔等主要合作事項，就可以納入“社會資本主體”范疇。政府就社會資本主體的選擇方式應當遵循公開、公平原則，確保選擇的社會資本方的資產實力和經營能力符合 PPP 項目的需求。國家發改委就傳統基礎設施領域實施 PPP 模式發文規定要求采用公開招標、邀請招標、競爭性談判等公開透明的方式確定社會資本方，那么在醫療服務領域也可以采用。對于重大醫療項目的建設即涉及建設工程施工的項目尋找合作方的，必須采取公開投標的方式，否則簽訂的 PPP 協議無效。對于其他醫療服務項目的合作，可以根據社會資本方的資信和業績確定備選方(不能少于 3 家)，然后按照程序向各方發出邀請函或邀請參加談判，從中選定中標供應商。雖然邀請招標和競爭性談判都屬于有限競爭，但它畢竟也是在多數社會資本方中選優，也能確保社會資本方的資質符合項目的要求。另外，在社會資本方的選擇上，如果有多個參選主體具有合作資質和條件，也可以保留兩家以上，這種形成多元供給主體的情形是有利于在各社會參與主體之間形成良性競爭，對于持續推進醫療服務項目質量的提升具有重要意義。在醫療領域 PPP 項目的籌建過程中，政府要本著產權平等保護原則，樹立正確的契約精神，信守承諾，不因政府換屆、領導人的更替而導致契約的失效，每一任領導都應以改善居民醫療服務水平、提高醫療服務質量為重任，讓具有良好的醫院運營資質或者在醫院運營方面有足夠經驗的社會資本方被選中，同時對于缺失醫療運營資質的社會資本方只能將其運營業務限定在非醫療資產的建設或維護中，如醫院食堂、停車場、超市等，這樣才能有效推動醫療服務領域 PPP 項目的健康持續發展。

　　(三)構建政府主導的定價和調價法律機制

　　醫療服務供給作為公共產品供給的一種，無疑需要市場機制的引進來促進服務供給的質量和價格，但這并不是說可以放開市場完全靠市場自身調節來有效實現的，因為市場主體的逐利性決定了供給價格的不穩定性或質量優劣的差異，這與我們確保醫療領域 PPP 項目公益性特征，促進醫療服務資源的平衡供給的初衷是相違背的。事實上，在任何醫療體系當中，政府都是公民健康權的保護者，是醫療資源供給公平的有力推動者，同時也是醫療服務質量保證的責任者。因此，政府需要通過有效的集體決策制度對醫療服務供給產品和項目的價格進行制度設計，其中最有效的途徑就是通過制定法律確立以政府為主導的定價機制和調價機制，實現醫療服務供給真正意義上的社會保障功能。[3]

　　醫療領域 PPP 項目產品或服務的市場運營價格除需要考慮社會資本投資收益外，也需要將社會公眾對醫療資源的需求納入決策范疇。政府應當主導構建固定價格機制，將固定最高價格與成本之間的差額回饋于社會資本方的投入，可以有效激發社會資本方注重投入成本的降低，從而提高醫療服務 PPP 項目的質量。同時，它也會反向促進社會資本方適當調低醫療服務購買價格，將社會資本投入帶來的經濟效益最終回饋給廣大社會居民的醫療保障需求中去，這是一個非常有效可行的定價和調價機制。[4]當然，社會資本投資回報率也不是不考慮，它只能作為一種輔助調價手段。為解決降低收費滿足我國社會居民醫療保障需求與社會資本追求較高投資回報率之間的矛盾，政府可以通過頒布地方政府規章落實多元化的補償策略組合來確保社會資本投資回報率保持一定的水平。如采取動態價格調整手段，當社會資本投資回報率處于低水平時，通過適當提高定價確保投資收益，還可以通過延長PPP項目運營期，增加社會資本投資回報周期，或通過動用政府財政資金對社會資本提供的醫療服務費用的支出進行補貼，從而達到激勵社會資本投入的目的，推動 PPP 項目的順利實施。

　　(四)提升醫療 PPP 項目管理的專業化

　　醫療 PPP 項目管理專業化的提升首先要從項目合同管理開啟。醫療 PPP 項目運行的基礎在于政府和社會資本方之間的契約即合同，只有確保合同的政治和法律效力才能有效保障雙方的各項權益。在項目合同訂立之初，政府應當謹慎遴選社會資本方，對于運營規范翔實、政府重點打造的醫療改革領域，以及政府財力能夠覆蓋的醫療項目工程應作為政府的首選。訂立合同要切實根據社會資本方的財力、資金狀況，融資能力，技術和資質，以及醫療服務能力等多方面條件考慮項目的設計是否合理，建成和投產成本與預算是否匹配，雙方履約能力是否有保障，項目發展前景是否可靠等諸多因素來確定合同的主要內容。進入合同履行階段，政府和社會資本方應本著公平、公正并兼顧效率的前提下靈活履行合同。政府一方，既是合同的履行人，同時又對合同管理具有比社會資本方更為重要的職責，務必要強化如期履約的意識，提高合同執行力，杜絕履約的隨意性，更不可以在履約中設置不合理條件，加大社會資本方的責任，導致政府失信于民，消磨掉社會資本方的投資熱度，給項目的后期運營帶來不利影響。[5]

　　其次，醫療 PPP 項目管理專業化的提升與項目的風控機制和績效評價機制是否科學合理也有很大關聯度。醫療 PPP 項目運營時間長，受政府政策規劃影響比較大，因此，項目管理要著眼全局高度來把控項目可能存在的各種風險，如在項目的運行初期就應當將可能存在的各種潛在風險和不確定因素均考慮進來并一一制定排除方案和相應舉措，在各參與方之間合理分配。在承擔風險這個方面來講，政府是最有能力控制 PPP 項目的一方，因此應當是風險承擔的主要責任方，但也應當確定一個責任承擔的上限，與此同時還要根據市場行情做到風險和收益均衡，以鼓勵社會資本方投資的積極性。[6]另外，在風險不可控的情況下，政府部門對風險給社會資本方帶來的投資損失應當給予適當補償，在補償手段上應綜合考慮不同手段對社會資本方收益預期影響的利弊，靈活采取某一種或多種策略組合方式以提高補償手段的效益，切實提高風險評估質量，避免醫療 PPP 項目受到打擊，甚至面臨被叫停的困局。完善績效評價體系需要在醫療 PPP 項目建設和運營兩個階段建立。項目建設時期，可以由專業的醫療衛生管理部門負責項目的監督與評價，在評價方式上可以實行一個項目一個評價方案，將項目建設階段的工程質量、工程成本和項目工程進度等分類設置相應評價指標，從衛生管理部門和各醫療研究專家庫中邀請專家組建專家評審團按照設置的權重和打分項進行評價，符合要求的項目繼續推進，不符合要求的，立即整改，直至符合要求再繼續推進。在項目運營前期階段，評價方式和手段上要有所改變，評價指標可分為醫療服務水平、醫療技術水平、醫療服務價格、醫療發展水平等指標體系，并按照醫療 PPP 項目的性質和發展需求設置相應的權重和打分項。參與評價的主體，除了有專業衛生部門和醫療專家之外，還應當從醫院患者、醫院工勤人員、普通醫務人員中隨機推薦一部分人。后期運營階段，衛生監管部門和項目公司都應當成立專門的工作委員會，互通有無，共同掌握項目各項指標信息，定期聘請專業的評估機構和審計單位對項目的財務、管理和發展狀況進行評價并及時調整，以確保項目能夠高效運行。

　　四、結語

　　醫療服務是不可或缺的公共基本服務，尤其在當下新冠疫情常態化防控的形勢下，我們更應當關注該領域 PPP 項目的推進與完善。從解決相關立法制度的空缺，到社會資本方的遴選，再到參與各方經濟效益、社會責任和風險機制分擔等方面相關制度的合理建制都需要進一步細化和明確，從而掃除我國醫療 PPP 項目發展的絆腳石，形成并實現政府、社會資本方以及社會民眾在醫療服務領域的利益共同體。另外，作為政府，雖然在項目合作過程中與社會資本方在某些方面應當遵循平等、誠信等諸多公平原則，但作為主導醫療 PPP 項目的一方，必須在項目規劃、社會責任承擔以及化解風險等方面深入研究相應對策，做更多的努力，充分彰顯政府的使命擔當。