國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)期刊淺析胸腰椎爆裂骨折

　　摘要：目的 評(píng)估Zplate鋼板治療胸腰椎爆裂骨折中的價(jià)值和作用。方法 20 例胸腰椎爆裂骨折行前路減壓、植骨融合、Zplate內(nèi)固定。結(jié)果 4 例失訪，16 例經(jīng)4～30個(gè)月隨訪，按Frankel功能分級(jí)：12 例術(shù)前有神經(jīng)癥狀者完全恢復(fù)正常，3 例部分恢復(fù)，1 例無(wú)任何恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)功能加重，所有患者無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。結(jié)論 Zplate鋼板是一種療效可靠的胸腰椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)，穩(wěn)定性佳，操作安全，并發(fā)癥少。

　　關(guān)鍵詞：Zplate鋼板;胸腰椎爆裂性骨折;脊髓損傷

　　胸腰椎骨折是工傷、交通事故中發(fā)生最多的嚴(yán)重創(chuàng)傷，致殘率高，常伴脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是胸腰椎爆裂骨折，常常破壞脊柱前中柱，為不穩(wěn)定骨折，致壓物來(lái)自脊髓前方，經(jīng)前路手術(shù)成為治療這類骨折的最佳方法。我科2003年至2007年4月共收治20 例胸腰椎爆裂性骨折，并行椎體側(cè)方減壓、髂骨植骨、Zplate鋼板內(nèi)固定，臨床效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

　　1 臨床資料

　　患者20 例，男18 例，女2 例;年齡24～62 歲，平均52 歲。致傷原因：高處墜落傷13 例，重物砸傷3 例，交通事故傷4 例。損傷節(jié)段：T12 2 例，L1 14 例，L2 4 例。Frankel功能分級(jí)：A級(jí)1 例，B級(jí)1 例，C級(jí)3 例，D級(jí)15 例。術(shù)前X線正側(cè)位片及CT掃描檢查證實(shí)骨塊突入椎管致椎管狹窄。受傷至手術(shù)間隔2～7 d，1 例完全截癱為35 d。手術(shù)時(shí)間180～270 min，手術(shù)出血700～1 500 mL，輸血800～1 200 mL。

　　2 手術(shù)方法

　　患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，取右側(cè)90°臥位左側(cè)入路，T12L1采用第12肋切除后的肋緣下切口，胸膜外-腹膜后入路，L2選擇腎切口腹膜后入路。以L1骨折為例，切口長(zhǎng)25 cm切除12肋，切口后方達(dá)T12的橫突，不切斷豎脊肌，切口前方位于髂前上棘上方3 cm，用手指鈍性分離到腹膜后切斷左側(cè)膈肌腳和肋床的胸膜返折部，將胸膜小心用手指往上推，將腰大肌起點(diǎn)部分肌束切斷并往下翻轉(zhuǎn)，既可暴露T12、L1、L2。C型臂X線機(jī)確認(rèn)傷椎或直視見(jiàn)到骨碎塊確認(rèn)傷椎，結(jié)扎傷椎及其上下椎體節(jié)段血管，用Cobb剝離器在骨膜下暴露L1椎體側(cè)方，勿傷及前縱韌帶。用尖刀切開(kāi)L1上下椎間盤纖維環(huán)，適當(dāng)保留椎體前方纖維環(huán)。骨刀自L1椎體側(cè)方中部開(kāi)始將椎體次全切除，交替用椎板咬骨鉗、刮匙及神經(jīng)剝離子去除壓迫脊髓的骨塊及椎間盤組織，減壓范圍應(yīng)到對(duì)側(cè)椎弓根。在上下椎體終板鑿1.5 cm淺糟，確定螺栓進(jìn)針點(diǎn)：上位螺栓位于上位椎體上緣下方8 mm距椎體后緣8 mm的交點(diǎn)，下位螺栓于下位椎體下緣上方8 mm距椎體后緣8 mm的交點(diǎn)。用鉆孔器經(jīng)此點(diǎn)以向前10°角鉆孔，以傷椎側(cè)位片選定螺栓長(zhǎng)短，使螺栓剛過(guò)椎體對(duì)側(cè)皮質(zhì)，該過(guò)程一定側(cè)臥90°，選擇合適Zplate鋼板，平放腰橋，撐開(kāi)器夾持螺栓，恢復(fù)傷椎高度。卡尺測(cè)量骨槽高度，經(jīng)同一切口在傷側(cè)髂骨取與骨槽同高的三面皮質(zhì)骨的髂骨，把取下的肋骨修整后嵌入取骨處，用擊入器將髂骨塊擊入淺糟。將選定Zplate鋼板平放在椎體側(cè)方，輕度加壓后擰入螺帽，鉆孔植入另2枚螺釘，把碎骨塊放入植骨塊與殘余椎體間隙，檢查胸膜及腹膜無(wú)損傷，嚴(yán)格止血，切口內(nèi)放1根引流管，沖洗關(guān)閉切口。C型臂X線機(jī)證實(shí)椎體高度恢復(fù)，鋼板位置好。

　　3 結(jié) 果

　　所有患者傷椎均徹底減壓。術(shù)后X線片胸腰椎恢復(fù)正常生理曲度，植骨塊及鋼板位置好。4 例外出打工失訪，16 例隨訪4～30個(gè)月，早期2 例患者髂骨取骨處不適，1 例患者腰部隱痛與氣候有關(guān)。無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。術(shù)后Frankel分級(jí)：A級(jí)1 例無(wú)變化，3 例達(dá)到D級(jí)，12 例達(dá)到或接近E級(jí)。

　　4 討 論

　　胸腰椎爆裂性骨折造成椎體崩解塌陷、椎管受壓和脊柱不穩(wěn)。治療目的包括三個(gè)方面：一是恢復(fù)或擴(kuò)大受損的椎管徑，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件;二是矯正脊柱畸形，恢復(fù)壓縮椎體高度和脊柱正常序列;三是重建脊柱的穩(wěn)定，恢復(fù)患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥，并為全面康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件[1]。前路手術(shù)在直視下切除致壓物達(dá)到椎管前方的完全減壓，再損傷脊髓神經(jīng)的可能性小，能為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。手術(shù)發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的上位椎間盤與骨折椎體一起破裂并隨椎體后壁骨折塊向后移位壓迫脊髓神經(jīng)，故術(shù)中切除破裂的椎間盤尤為重要。椎體間植骨并內(nèi)固定可以重建脊柱正常序列，糾正畸形，達(dá)到重建承載大部應(yīng)力負(fù)荷的脊柱前柱，改善術(shù)后神經(jīng)功能至獲得更加穩(wěn)定的脊柱融合。

　　胸腰椎爆裂骨折為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)采取積極的治療方法，在患者全身情況許可無(wú)手術(shù)禁忌時(shí)徹底減壓，重建脊柱正常序列和穩(wěn)定性，以早期離床活動(dòng)，糾正和防止后期腰痛的發(fā)生。伴神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折采取前路減壓重建穩(wěn)定性已得到認(rèn)可[2]。合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折通過(guò)清除椎管內(nèi)骨塊可以預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)損傷和繼發(fā)性椎管狹窄，手術(shù)后可早期活動(dòng)。

　　Zplate鋼板可撐開(kāi)又可壓縮，這樣便可進(jìn)一步恢復(fù)椎體高度和矯形，并壓緊由減壓后的椎體髂骨所構(gòu)建的移植復(fù)合體，使內(nèi)固物和所固定的椎體髂骨及骨碎塊牢固和緊密地聯(lián)結(jié)在一起，進(jìn)一步促進(jìn)了植骨融合。在擴(kuò)大了椎管及椎間孔的面積和容積的同時(shí)加強(qiáng)脊柱重建結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，增加脊柱承載能力并有效維持脊柱正常生理弧度和椎間盤高度，使脊柱即刻獲得穩(wěn)定，從而減少臥床時(shí)間，提高手術(shù)療效，方便護(hù)理，患者可在背心支具或皮腰圍保護(hù)下較早起坐行走。該內(nèi)固定物為鈦合金材料，生物相容性好，不影響影像學(xué)檢查和術(shù)后評(píng)價(jià)，該內(nèi)固定系統(tǒng)屬短節(jié)段固定，愈合后對(duì)脊柱活動(dòng)度影響小。鋼板邊緣圓鈍，不損傷周圍組織，固定后周邊死腔小，降低切口感染。

　　手術(shù)體會(huì)有：a)本手術(shù)為限期手術(shù)，完成輔助檢查力爭(zhēng)早做手術(shù)，骨折時(shí)間延長(zhǎng)影響手術(shù)出血量，增加手術(shù)難度;b)對(duì)節(jié)段血管結(jié)扎并縫扎，椎體滋養(yǎng)血管骨蠟止血，可明顯減少術(shù)中出血量;c)手指輕揉分開(kāi)胸膜后間隙可大大減少胸膜破損，即使胸膜部分破損，通過(guò)術(shù)側(cè)肺正壓通氣下妥善修補(bǔ)，不放胸腔閉式引流，對(duì)肺功能影響小，方便圍手術(shù)期患者的管理，減少肺部并發(fā)癥;d)肋骨修復(fù)髂骨明顯降低髂嵴凹陷患者不適感;e)安放螺栓鋼板時(shí)患者保持側(cè)臥90°以防螺栓鋼板傾斜，擰入螺栓時(shí)應(yīng)將其基底部鑿平否則螺栓可能突入椎間盤或影響鋼板與椎體側(cè)面的帖服。 脊柱前路手術(shù)損傷大血管多需要一定技術(shù)條件。本組患者數(shù)量偏少，隨訪時(shí)間有限，長(zhǎng)期療效有待臨床進(jìn)一步總結(jié)。

　　參考文獻(xiàn)

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　　[2]康鵬德，裴福興，龔全，等.老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的前路減壓內(nèi)固定治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(7)：437439.

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