CTA與DSA在出血性腦血管病病因診斷中的應用進展

　　出血性腦血管病(Hemorrhagic cerebrovascular disease，HCVD)是以自發性腦出血和蛛網膜下腔出血為主要表現類型的常見的腦血管病，是我國腦血管病的常見類型，在任何年齡段均可發病，起病迅速，具有臨床發病率高、病死率高及致殘率高的特征，精準的病因診斷對指導HCVD的治療和及時救治具有非比尋常的意義，特別是腦動脈瘤、腦血管畸形、海綿狀血管瘤及動靜脈瘺等引起的HCVD，如不能及時明確病因，將給治療和預后帶來嚴重的后果。目前，HCVD病因診斷檢查手段主要有數字減影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA)和CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)。近年來CTA在臨床診療中的應用越來越廣泛，在HCVD的病因診斷中的作用也更為凸顯。對于CTA與DSA在臨床應用中的效果分析研究較多，但仍存在較大爭議，尚無一致的指導意見。本文擬對CTA與DSA在HCVD病因診斷中的價值做一綜述。

　　《國際外科學雜志》(月刊)創刊于1974年，是由衛生部主管,中華醫學會、首都醫科大學附屬北京友誼醫院主辦的國際醫學系列雜志之一，在國內外公開發行。本刊以促進外科學術交流為目的，主要報道外科學領域的新技術、新進展及臨床科研新成果等;1974年創刊，現為雙月刊，自2007年1月起將變更為單月刊雜志，變更后的刊物欄目主要分為：專家論壇、論著、國外醫學快訊、綜述、臨床病例解析、手術技巧集萃、誤診誤治與防范等。

　　1 HCVD盡早明確病因的重要性

　　出血性腦血管病是腦血管病中最常見的一種，該病起病急，進展快，神經功能影響嚴重，預后差，是人類四大死因之一。目前，顱內動脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動靜脈瘺、煙霧病、海綿狀血管瘤等都是已知的HCVD的常見病因。腦動脈瘤破裂所引起的HCVD，首次出血后存活率達80%以上，病死率高達到20%，若為未經治療患者兩年內病死率高達85%，一半以上存活的患者伴有程度不一的后遺癥[1]。因此，盡早明確HCVD是否為腦動脈瘤破裂引起，并盡快手術處理腦動脈瘤，是降低病死率、改善預后的關鍵。各種原因引起的腦出血，出血后早期血腫擴大是造成 HCVD 患者預后差、高病死率的危險因素[2]。腦出血病灶形成后，周圍以血管源性水腫為主，出血量較大時還存在細胞毒性水腫。明確病因后，盡早清除壓迫腦組織的血腫，控制出血，預防再次出血，盡可能挽救神經損害，改善預后，這是HCVD診療工作中最關鍵的問題，也是HCVD盡早明確病因的重點所在。

　　2 DSA在出血性腦血管病病因診斷中的應用

　　DSA是一種使用計算機把成像中除血管之外的骨與軟組織的圖像清除，以便于突出顯示血管的一種影像技術，該技術使得含有造影劑的血管影像單獨顯示，更加便于臨床醫生進行血管病變的判斷[3]。檢查時一般經股動脈或頸內動脈送入動脈導管至腦內外動脈血管近端，把80～100 mL的造影劑，使用高壓注射器以每秒4～5 mL的速度注射，減影時圖像采集速度為6幀/s，之后通過數字化處理，得到清晰圖像，為術前造影和介入治療提供依據[4]。DSA不僅可以測量動脈血流信息，還能清晰顯影頸內動脈、椎基底動脈、腦大血管等影像，因此被普遍應用于腦血管疾病的檢查，目前被認為是一種最好的診斷手段，尤其在腦血管畸形及顱內動脈瘤的定位定性診斷方面[5]。劉江濤等[6]對198名接受DSA檢查的患者進行了相關統計學分析，結果顯示，真陰性為26例，真陽性為154例，靈敏度為90.6%，特異度為92.9%，準確度為90.9%。同時郭靜華等[7]的研究也顯示，3D-DSA檢查的陽性率為99.44%，陰性率為27.27%，靈敏度為98.34%，特異度為88.89%，2D-DSA檢查的陽性率為97.24%，陰性率為88.89%，靈敏度為77.91%，特異度為55.56%。2D-DSA檢查對腦血管疾病特別是腦出血的病因診斷存在較大局限，對責任腦血管的大小、形態及周圍血管、組織的辨別均難以清楚顯示。3D-DSA 在原有二維成像技術的基礎上，采用三維腦血管成像數據重建技術，極大程度彌補了二維成像的不足。三維技術的應用使臨床醫生可以從不同角度觀察腦血管，獲得的成像信息量巨大，并對血管交叉和組織結構的重疊有更好的顯示，因此可以在很大程度上提高診斷準確性，有利于病情評估[8]。鄧明等人[9]通過對比2D-DSA與3D-DSA對顱內動脈瘤、腦動脈狹窄或閉塞、顱內動靜脈畸形及腦腫瘤等的診斷能力，結果顯示200例腦血管病例中顱內動脈瘤在2D-DSA診出率為57.5%，3D-DSA診出率為65.5%;腦動脈狹窄或閉塞在2D-DSA診出率為12.0%，3D-DSA診出率為14.0%;顱內動靜脈畸形在2D-DSA診出率為8.5%，3D-DSA診出率為10.5%;腦腫瘤在2D-DSA診出率為0.5%，3D-DSA診出率為1.0%。上述結果說明3D-DSA在腦血管疾病的病因診斷中具有比2D-DSA更高的診出率。同時在崔永強、杜希劍等的研究中所得的結果基本一致[10～11]。

　　DSA除了可以有效進行腦出血診斷以外，還可以對引起出血的病因進行診斷，因此在出血性腦血管病的診斷中被普遍應用[12]。以往的研究和指南均顯示，DSA是HCVD病因診斷的“金標準”，在條件充足、病情允許時應盡可能及早行DSA檢查以明確病因、制訂診療計劃與評估預后。

　　3 CTA 在出血性腦血管病病因診斷中的應用

　　CTA是通過CT增強掃描，控制掃描層厚≤5 mm進行薄層掃描，在快速和較大范圍掃描后，經過恰當的后期成像處理，可以清晰顯示機體各部位血管三維形態，具有非創傷性、簡單可復性等特點，對于顯示變異的血管、病變的血管以及血管和病變之間的關系，具有極為重要的應用價值[13]。近年來，CTA在心腦血管疾病中的臨床應用越來越廣泛，而在腦血管疾病的病因診斷中的優勢更加顯著[14～16]。

　　在盧柏霖等[17]的研究中，通過CTA對HCVD的病因診出率進行探討，顱內動脈瘤診出率為38.7%，煙霧病診出率為19.4%，腦血管畸形診出率為4.8%，血管狹窄診出率為27.4%，上述病因的診出率與DSA對各病因的診出率比較，前者在血管畸形、動脈瘤診出方面具有顯著優勢。楊致遠等[4]的研究主要針對顱內動脈瘤的診出情況進行統計，入組病例46人，在動脈瘤的大小、瘤頸的寬度及與動脈瘤所在的動脈之間關系方面的比較中，CTA的檢出能力與DSA無差異。崔文民[18]通過對74名行16層CTA和DSA檢查的病人分別進行病因診斷作對比，結果顯示：CTA與DSA診斷準確率、靈敏度比較無明顯差異;而在診斷特異度方面，CTA具有明顯優勢。近幾年來，CTA血管檢查技術的發展，可以通過圖像旋轉，選擇多角度、多方位對血管位置關系進行觀察和測量。隨著高層CT(如64層、128層、256層等)的研發和臨床應用，在對腦動靜脈解剖結構、比鄰關系、顱內動脈瘤形態及腦血管畸形的觀察方面得到了良好應用，同時對于血管內病變的觀察也具有明顯的優勢[19]。 　　近年來，CTA在臨床診療中的應用越來越廣泛，在HCVD的病因診斷中的作用也更為凸顯，CTA是一種非創傷性的腦血管顯示技術，主要用于HCVD的篩查與隨訪，尤其是在患者腦出血急性期不能耐受DSA檢查時可優先選擇。由于CTA的無創性、有效性及便捷性，在心腦血管疾病的臨床應用越來越廣泛。但低層次CTA對血管顯示效果欠佳，隨著CT設備的更新，掃描層次越高的CT在臨床診療中得到應用，這些高層次的CT具有比X射線輻射劑量更少、診斷更加準確、耗時短、圖像更清晰等優點，尤其在血管成像方面CTA的優勢更加明顯，諸多臨床應用對比研究提示CTA有逐步取代DSA的趨勢。

　　4 CTA與DSA對出血性腦血管病病因診斷的優缺點

　　4.1 DSA的特點

　　DSA不僅可以準確定位病變部位，還可以明確病變的區域和性質，這給手術者傳遞相對確切的證據，DSA可以清晰顯示動脈的血管腔狹窄、阻塞、側支循環重建情況等，對于出血性腦血管病，可以進一步尋找造成出血的根本病因[20]。DSA在臨床上對于出血性腦血管病診斷而言是一種價值非常高的診斷技術，然而，鑒于它本身是一種有創性操作檢查，因而對于出血性腦血管病，DSA不能用來當作首選檢查方法，甚至是常規檢查方法，且檢查前需要做好備皮、簽署手術同意書等有關繁雜準備工作，介入手術耗時較長，病人更加緊張。

　　4.2 CTA的特點

　　CTA作為一種安全性較高、可靠性較強且相對無創性的腦血管成像技術，最常用于出血性腦血管病的初步診斷[16]。CTA可以完全顯示腦動靜脈畸形的供血動脈、畸形血管和回流靜脈的空間結構，其圖像比DSA更為清晰[21]。動脈瘤可在重建圖像中任何角度觀察，不僅能夠完整地顯示其形態、大小及周圍鄰近解剖關系，還能夠直觀地顯示管壁鈣化及病變血管腔內血栓情況[22～23]。而對于某些蛛網膜下腔出血的急危重癥患者，CTA可以迅速做出診斷。320排等高層次CT的出現為急慢性出血性腦血管疾病的診斷提供了一種無創性檢查方法，全腦灌注成像能夠清楚顯示大腦毛細血管的血流信息，并能突破以往CT灌注探測區域的限制，為完全評估顱內巨大病灶或顱內多發散在病灶打開了一扇門[24]。以往低層次CT受圖像清晰度、檢查時間、電離輻射的劑量等許多技術的限制，等高層次CT的普及，讓CT檢查在心腦血管檢查、分辨高的掃描和高動態范圍成像等領域的技術得到突飛猛進的發展，解決了以往低層次螺旋CT的瓶頸。而且高層次CT檢查圖像相對清晰、沒有創傷、檢查所需時間相對較短、沒有絕對的禁忌證以及并發癥，所以在診斷心腦血管疾病方面有絕對的優勢[25]。但CTA檢查也會帶來相關并發癥，嚴重非神經系統并發癥的發生率為0.30%～0.80%，而永久性神經系統并發癥的發生率為0.10%～0.50%，這也是今后CTA檢查需要進一步改進的問題[26]。

　　4.3 CTA與DSA的比較

　　CTA從掃描到出報告只需要約30分鐘，如此短暫的時間有助于腦動脈瘤的迅速診斷，快速制訂診療計劃，使手術之前腦動脈瘤破裂再出血的發生率大大降低，從而使患者的預后得到進一步改善。而DSA作為一種有創性腦出血檢查的手段，是一種二級手術，檢查所需時間相對較長，若是顱內動脈瘤破裂后，一些患者不能接受較長時間的檢查，有研究顯示，在腦動脈瘤破裂的最初6 h內若進行DSA檢查可有2.58%的再出血率[26]。DSA檢查時，患者及醫務工作者要被高劑量且長時間的X射線電離輻射，短時間內不可多次檢查[5]。再加上DSA檢查價格高昂、有創、不易操作，需要由可以熟練操作的臨床醫師完成，培養曲線較長。與DSA相比，CTA是無創檢查，能減少有創操作帶來的血管痙攣、斑塊及血栓脫落，對醫務人員的操作水平要求不高，受限因素較少，容易普及。且CTA費用較DSA低、耗時少，尤其早期可發現腦實質內、腦室內或蛛網膜下腔的血腫，還可以發現腦積水和腦水腫，彌補了DSA 檢查的不足，可作為出血性腦血管病早期診斷的首選方法[27]。

　　5 小結與展望

　　CTA在腦血管疾病的病因診斷中發揮出的作用越來越明顯，其操作簡便，智能程度高，對于高齡和急危重癥患者，可以在較短時間內獲得可信度高的圖像信息，縮短病因診斷時間，為進一步診治爭取更多有利條件。同時，相關研究也顯示CTA檢查具有準確性高，特異性強，費用相對較低等優勢。對于臨床醫生的輻射損害方面評價，CTA檢查處于更加安全的防護體系中，操作者接受的輻射更少，安全性更佳。但CTA也存在諸多不足，部分容積效應與噪聲造成了空間分辨力欠佳;CTA在顯示血管解剖結構方面良好，但不能深入評價血流變化，同時CTA對顱內微小病變顯示較差，易出現病因診斷差錯[28]。隨著科學技術的發展，CT設備的不斷更新，CTA的優勢越來越突出，臨床醫師對CTA的認識不斷提高，在出血性腦血管疾病的應用方面將越來越發揮重要作用，在不久的將來將取代DSA，成為診斷出血性腦血管病的金標準。

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