清法論治放射性肺損傷

　　摘要：放射性肺損傷病機為熱毒犯肺,早期以邪實為主,晚期以正虛為主,熱毒貫穿疾病始終。由于火熱毒邪有輕重、虛實之不同,清法可分為清伏透熱法、清金降火法、清肺通絡法、清補氣陰法等。對于放射面積小、放射劑量少、臨床發現早、癥狀表現輕微的患者,火毒之勢不著,火微宜涼,用藥宜輕,以麻杏甘石湯為基礎方。短時間大劑量放療導致疾病驟發或反復放療致疾病復發、加重者,病勢較急,熱勢偏重,當治以清金降火,以銀翹散為基礎方。隨著RILI病程進展,所形成的肺纖維化與瘀血密切相關,當在清肺基礎上,治以活血通絡,以當歸活血湯加減為基礎方。病至后期,當時刻顧護氣陰,以益氣養陰為主,輔以清熱潤燥,方用沙參麥冬湯加減。

　　本文源自河南中醫,2020,40(10):1471-1474.《河南中醫》(月刊)創刊于1976年，本刊以探討中醫學術、報道臨床經驗、發表科研成果、促進學術交流為宗旨。以鮮明的特色吸引了廣大讀者，在中醫期刊之林中獨樹一幟，是河南省中醫權威刊物。1975年，河南中醫學院原核心小組以(黨核)發75字(16)號文件向中共河南省委宣傳部申請創辦《河南中醫學院學報》(季刊)。10月22日，中共河南省委宣傳部批示同意。創刊號于1976年1月1日出版。到1980年底，共出版20期。

　　放射性肺損傷是間質性肺疾病的一種,是對胸部腫瘤(肺癌、食管癌等)放療時,腫瘤附近的肺組織因受到放射劑量超過其生物效應的閾值而產生不同程度的損傷。肺是放療中最敏感臟器之一,RILI是胸部腫瘤放射治療常見的、遲發性的、無菌性炎癥反應。RILI的出現不僅限制了肺癌放射劑量的提高、降低了腫瘤局部控制率,而且累及患者的呼吸功能,嚴重影響了患者的生存質量和遠期預后。RILI大多早期表現為急性放射性肺炎,如RP持續進展,晚期表現為不可逆轉的放射性肺纖維化,但實際RILI的發生發展是一個連續的過程,兩個階段之間無明確分界線。血管內皮細胞損傷是RILI重要病理改變之一,射線照射便間質內皮通透性增加,致肺泡滲出增加、間質水腫、肺內充血等[1]。

　　RILI因其疾病的特殊性,現代醫學尚無令人滿意的防治措施。目前西醫治療多根據分級標準決定觀察還是藥物、支持治療。早期放射性肺炎階段,藥物治療主要為糖皮質激素聯合抗生素[1]。糖皮質激素具有減輕肺實質細胞和微血管的損害程度、減輕肺組織滲出和水腫的作用,但應用激素治療存在免疫抑制、誘發二重感染、升高血糖、高血壓、撤藥綜合征等不良反應,不宜作預防用藥及長期用藥。放射性肺損傷如果得不到控制,則進展為放射性肺纖維化。RF是放射性肺損傷進程的終末階段,也是胸部腫瘤患者非原發病死亡的主要原因。中醫分期辨證、分型辨證、病證結合的診療模式,可有效改善RILI患者癥狀,提高患者生活質量[2]。RILI是射線熱毒對肺部造成的損傷,根本病理性質為熱毒,治當用清法,討論如下。

　　1、清法溯源

　　清法又稱清熱法,有狹義與廣義之分。中醫狹義之清法指的是運用具有寒涼性質的藥物,以清除熱邪的一種治療方法。廣義的清法包括清實熱和清虛熱兩大類。清法可溯源到《黃帝內經》?！端貑?middot;至真要大論》云:“治諸勝復……熱者寒之,溫者清之”。這里指出熱者、溫者分別要用寒和清的治法,此為清法之本法?！渡褶r本草經》所載365味藥物中,寒涼性質藥物有127味,占35.6%[3]。張仲景在《傷寒雜病論》中收錄了部分溫熱病,并創制了以“白虎湯”“竹葉石膏湯”“瀉心湯”“黃芩湯”等為代表的治療溫熱性疾病的著名方劑。金元時期劉完素對火熱病機研究頗深,自創“雙解散”“涼膈散”等清熱方劑,為寒涼派代表人物。清代葉天士創立溫病之衛氣營血學說,《溫熱論》曰:“衛之后方言氣,營之后方言血,在衛汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉氣,如犀角、玄參、羚羊等藥;入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等。”可見,在溫熱病的治療上,葉天士根據病變的不同階段,辨治用藥更為具體。清代程松齡首次明確提出清法為中醫治療八法之一,在《醫學心悟》中云:“清者當清其熱也,臟腑有熱,則清之”“六淫之邪,除中寒、寒濕外,皆不免于病熱”,闡述了清法的適應病證,認為凡里實熱證,只要表邪已解,又無實結者,均可應用本法。

　　2、放射性肺損傷的病機與治法

　　RILI臨床表現缺乏特異性,輕者無明顯臨床癥狀,肺部陰影可自行消散,臨床可見干咳、低到中度發熱、氣短,重者可有呼吸困難、咯血等。RILI為現代醫學之診斷,X線亦為現代醫學之診療手段,中醫古籍中并無關于此病的相關記載。根據其臨床癥狀及病理改變,可將其歸屬于中醫“肺痿”“肺痹”等范疇。

　　肺痹病名最早見于《黃帝內經》,《素問·痹論》曰:“皮痹不已,復感于邪,內舍于肺”“肺痹者,煩滿喘而嘔”。葉天士《臨證指南醫案·肺痹》中專列肺痹篇,對肺痹臨床表現描述詳盡:“肺痹,面浮胸痞,臥則喘急,咳痰痹痛,寒熱頭痛,舌干赤,鼻竅干燥等”。放射性肺炎早期臨床表現為低熱、干咳、胸悶等非特異性呼吸道癥狀,與葉天士對肺痹的描述相符。有研究提示,早期大鼠模型有肺泡萎縮、肺間隔增寬、炎細胞浸潤程度加重的特點[4],與熱傷肺絡相吻合。因此,有學者認為,肺痹相當于早期放射性肺炎,即放射性肺纖維化的前驅表現[5]。

　　《素問·痿論》曰:“肺主身之皮毛,心主身之血脈……故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也。”雖沒有提出肺痿之名,但為肺痿最早的論述。張仲景首立肺痿之名,其在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》中言:“寸口脈數,其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病”。葉天士在《臨證指南醫案》中對肺痿病因病機的描述言簡意賅:“肺痿一癥,概屬津枯液燥,多由汗下傷正所致。夫痿者萎也,如草木之萎而不榮,為津亡而氣竭也。”肺痿是一個慢性過程,張璐在《張氏醫通·卷四·諸氣門下》對肺痿的描述為:“肺痿其積漸,已非一日……”多種呼吸病如肺痹等,控制不佳終可致肺痿,正如清代程國彭《醫學心悟·咳嗽》所言:“久咳不除,變成肺痿。”痿者,《說文解字》將其定義為“微弱無力而運動”,《新編漢語詞典》注釋為“干枯、衰落”。肺痿的核心特征為肺葉干枯皺縮、氣血不充、絡虛不榮、萎弱難以為用。放射性肺損傷患者中晚期,病情衍變為放射性肺纖維化,影像學表現為照射野內纖維索條狀影、胸膜粘連、肺體積縮小,肺功能呼吸容積和通氣功能下降,臨床可見咳唾涎沫、呼吸困難或咯血、胸痛等,這與肺痹癥狀相似。

　　放療射線由外侵犯人體,不遵循衛氣營血的傳變規律,直中肺臟血絡,易耗傷氣血,與中醫的火熱毒邪類似。肺為華蓋,為嬌臟,不耐寒熱,易為外邪、火毒所侵。熱毒內蘊于肺,耗氣傷津,脈絡失養;熱灼津液,煉而為痰,痰阻肺絡,蘊而化熱,進而加重氣陰耗傷。氣為血之帥,氣虛則鼓動乏力,肺血運行不暢,瘀血內生阻肺。熱毒、陰傷、氣虛、血瘀合而為病,相互影響,相互促進,終致肺宣降失常、朝百脈失司,難以吸清排濁,故臨床可見發熱、咳喘、氣息短促等癥狀,嚴重者可因呼吸衰竭而死亡。綜上所述,RILI主要病機為熱毒犯肺,早期以邪實為主,晚期以正虛為主,熱毒貫穿疾病始終。

　　3、運用清法治療放射性肺損傷

　　清法屬醫門八法之一,是熱毒證的基本治法。基于RILI熱毒致病特點,清法貫穿于放射性肺損傷治療之始終。但由于火熱毒邪有輕重、虛實、氣血之不同,清法可分為清伏透熱法、清金降火法、清肺通絡法、清補氣陰法等。

　　3.1清伏透熱法

　　放射面積、照射時間和放射總劑量與放射性肺損傷的產生密切相關[6,7,8]。對于放射面積小、放射劑量少、臨床發現早、癥狀表現輕微的患者,火毒之勢不著,火微宜涼,用藥宜輕。蒲輔周認為:“伏邪怫熱,自內向外,首貴透發[9]”,臨床可以麻杏甘石湯作為基礎方。麻黃微苦,性辛溫,為肺經專藥,具有宣肺平喘之功;杏仁歸肺、大腸經,具有止咳平喘、潤腸通便作用,麻黃、杏仁相使,宣降相因,增強宣肺平喘之效;生石膏甘、辛,大寒,可清肺、胃經熱,因辛味具有發散之功,故生石膏能清能散,與麻黃配伍,辛涼宣泄,清肺平喘。肺為嬌臟,不容纖芥,位處上焦,欲復其宣降之常,必當以辛涼輕清之品清透其邪氣,藥用荊芥、蟬蛻、金銀花、竹葉等,亦取“治上焦如羽”之義[10]。臨證需注意避免病輕藥重,寒涼過用,以免陽氣受傷,寒病反生。

　　3.2清金降火法

　　適用于短時間內大劑量放療導致疾病驟發或反復放療致疾病復發、加重者。火熱屬陽,治宜從陰,火性炎上,其治宜降。火甚須寒勝,非若如此,則如杯水車薪,火勢難制,反釀燎原之災。葉天士認為邪伏溫病治宜“苦寒直清里熱”。當治以清金降火,使其炎上之熱轉而下行外泄,此亦“高者抑之”之謂。臨床以銀翹散為基礎方,配合止咳化痰、平喘的中藥常收到較好療效。常選用黃芩、金銀花、浙貝母、生石膏、連翹、桑葉、水牛角等寒涼之品,同時合麻黃、苦杏仁、瓜蔞、蘆根宣降肺氣,以復其常。

　　3.3清肺通絡法

　　隨著RILI病變進展,肺泡上皮增生,肺泡壁和間質呈現不同程度的纖維化,肺泡間隔增厚,肺容積縮小;肺毛細血管內膜增厚、硬化,導致管腔狹窄、微循環障礙,血小板聚集與血栓形成、血液流變學異常等。《靈樞·百病始生》曰:“凝血蘊裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”表明后期纖維化與中醫的瘀血密切相關,當在清肺基礎上活血通絡,選用當歸活血湯加減,藥用丹參、川芎、地龍、牡丹皮、當歸、紅花、黃芩、甘草等?，F代研究發現,活血化瘀中藥具有擴張血管、降低血液黏度指數、改善微循環障礙及血流變作用,并可抗炎、抗氧化、保護內皮細胞、抑制膠原纖維合成等[11,12,13,14,15]。

　　3.4清補氣陰法

　　清代喻昌《醫門法律·肺痿肺癰門》曰:“肺痿者……肺失所養,轉枯轉燥,然后成之”。惡性腫瘤患者本身正氣不足,肺臟虛損。射線熱邪直中肺臟,傷津耗氣,肺氣虛耗,無力驅邪外出;肺乃清虛嬌嫩之臟,喜潤惡燥,肺失濡潤,陰虛津虧,邪熱無外達之載體,復加重了氣陰耗傷,從而形成惡性循環,誠如《臨證指南醫案·肺痿門》所云:“肺痿一癥,蓋屬津枯液燥……為津亡而氣竭也。”清代柳寶怡在《溫熱逢源》中指出:“治伏氣溫病,當步步顧其陰液”,陰液一傷,變證烽起。“留得一分津液,便有一分生機”,因此當時刻顧護氣陰。治療以益氣養陰為主,輔以清熱潤燥,方用沙參麥冬湯加減,藥用沙參、玉竹、麥冬、百合、黃芪、黃芩、太子參、白術、甘草等。麥冬具有養陰生津潤肺作用,《本草匯言》認為麥冬主“肺熱肺燥,咳聲連發,肺痿葉焦,短氣虛喘,火伏肺中”。麥冬是治療肺痿使用頻率最高的中藥之一[16]。北沙參養陰生津清肺,玉竹、天花粉、百合清熱瀉火、生津潤燥、清心安神,諸藥合用,加強養陰生津之功。

　　4、結語

　　RILI是胸部放療的常見并發癥,在影響原發腫瘤治療的同時,給患者呼吸功能和生活質量造成嚴重影響。目前,在放療治療中采用三維適形放療和調強適形放療對降低RILI的發生具有積極意義,但RILI治療方面并無明顯進展。中醫認為,放射線是“火熱毒邪”,放射性肺損傷病機為熱毒犯肺,早期以邪實為主,晚期以正虛為主,熱毒貫穿疾病始終。由于火熱毒邪有輕重、虛實之不同,清法可分為清伏透熱法、清金降火法、清肺通絡法、清補氣陰法等。對于放射面積小、放射劑量少、臨床發現早、癥狀表現輕微的患者,火毒之勢不著,火微宜涼,用藥宜輕,以麻杏甘石湯為基礎方。短時間大劑量放療導致疾病驟發或反復放療致疾病復發、加重者,病勢較急,熱勢偏重,當治以清金降火,以銀翹散為基礎方。隨著RILI病程進展,所形成的肺纖維化與瘀血密切相關,當在清肺基礎上,治以活血通絡,以當歸活血湯加減為基礎方。病至后期,當時刻顧護氣陰,以益氣養陰為主,輔以清熱潤燥,方用沙參麥冬湯加減。

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